(PDF-Version)
till medicinsk Student vid namn Daniel A. Carrillus> och hans dödliga strävan efter orsaken till
Oroya feber och vårta peruanska
Jose Cadena, M. D.
Infectious Diseases Fellow
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Phone: 210 5674666
Email: [email protected]
Gregory M. Anstead, M.D., Ph.D.
Associate Professor
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Medical Director, Immunosuppression and Infectious Diseases Clinics
Audie L. Murphy Memorial Hospital
South Texas Veterans Health Care System
San Antonio, Texas
Bartonellosis eller Carriar Accillns sjukdom är en infektion orsakad av bakterierna Bartonella bacilliformis. Det är endemiskt för Anderna i Sydamerika, särskilt i Peru, på 500 till 3000 meter över havet (1). Organismen överförs av biten av sandflugan, särskilt Lutzomia verrucarum. I den akuta fasen (känd som Oroya feber) presenterar bartonellos feber, myalgi, artralgi, huvudvärk och delirium. Organismen attackerar erytrocyterna, vilket orsakar allvarlig anemi och mikrovaskulär trombos. Komplikationer inkluderar anfall, meningoencefalit, lever-och gastrointestinal dysfunktion, angina och slutligen dödsfall i upp till 40% av obehandlade fall (2). Infektion leder också till immunsuppression och offren blir mottagliga för opportunistiska infektioner, såsom salmonellos och toxoplasmos (2, 3). Patienter som överlever den akuta fasen utvecklar grödor av nodulära lesioner (verruga peruana), vanligtvis på ansikte och bagage, cirka 4-6 veckor efter den första infektionen. Dessa utvecklas till vaskulära (mulaire) lesioner (2).
Bartonellos har beskrivits sedan antiken och det finns pre-colombianska keramiska figurer (huacas) av individer med rikliga skador. Dessutom finns det ord i Quechua (ett språk som talats sedan inkas tid) som antyder att bartonellos var närvarande innan spanjorerna anlände till Amerika. Orden tikrizapa (vårta) och tictiyan (ett tillstånd av varit full av vårtor) är exempel på ord i Quechua som antyder förekomsten av denna sjukdom i pre-colombianska tider. Den stora begränsningen av dokumentationen av bartonellos före spanjorernas ankomst ligger i avsaknad av skriftspråk i de peruanska amerikanska kulturerna.således har vissa experter sagt att huacas representerar andra sjukdomar (2). Emellertid har lesioner som liknar verruca peruana också hittats i en hydratiserad Pre-Colombiansk Mamma (3).
det har föreslagits att den spanska expeditionen ledd av Pizarro led av ett utbrott av bartonellos och att den gav en hög dödlighet, som beskrivs av Miguel de Estete, den officiella kronikern för erövringen av Inkaerna. Conquistadorerna drabbades initialt av en försvagande febersjukdom, följt av en fas där de tillförda hade kutana blodfyllda vesiklar (3). Huruvida detta var verruga peruana eller inte har emellertid varit en fråga om strid, med tanke på att platsen där utbrottet inträffade låg under den inställning där Lutzomia sandflys livsmiljö vanligtvis ligger (2).
även om det också fanns sporadiska rapporter om verruga peruana genom åren i sina endemiska områden, fick sjukdomen inte erkännande som ett folkhälsoproblem förrän ett ambitiöst ingenjörsprojekt i Peru på 1870-talet förde ett stort antal mottagliga personer i kontakt med sandflyvektorn. De trans-Andean Railway, initierad 1870, byggdes för att ansluta de silverrika gruvstäderna i de höga Anderna med den peruanska hamnen i Callao och var den högsta höjden järnvägen av sin tid (upp till 16 000 fot över havet) (4,5). År 1871 slog bartonellos järnvägsarbetarna nära gruvstaden La Oroya (2). Dödligheten var hög, med uppskattningar av 4000-7000 dödsfall, och många av arbetarna vägrade att återvända till sina jobb (2,11).
1885, en ung 6: e år medicinstudent från den peruanska San Fernando medicinska fakulteten, Daniel A. Carri ubicn, var fast besluten att hitta orsaken till Oroya feber och fastställa dess förhållande till verruga peruana. Således bestämde han sig för att inokulera sig med prover erhållna från en patient med svåra hudskador. Carrillus Baccarat kunde inte utföra ympningen själv, så han tog hjälp av en läkare, Dr. Evaristo Chaves, som gick med på att delta trots riskerna för den unga studenten (6).
Daniel A. Carri Ubicn var en blygsam, mestizo student, född i Cerro de Pasco, Peru. Han studerade naturvetenskap och ansökte sedan till läkarskolan vid Universidad Mayor de San Marcos. Carriabaicn hade studerat verruga peruana under de senaste tre åren och han var väl medveten om att han tog en betydande risk. Carriabaicn höll en dagbok där han registrerade den naturliga utvecklingen av sin sjukdom; han led myalgi, artralgi feber, svår anemi och gulsot. När han var för svag för att skriva sina observationer antog hans klasskamrater jobbet tills han dog av sjukdomen, 21 dagar efter starten (2, 6, 7). Efter hans död ansågs Carri Ubicn vara en martyr av peruansk medicin och han bidrog till peruanska läkarnas professionella prestige.
det fanns flera faktorer som kan ha bidragit till hans beslut att genomföra självinokuleringen. Bland dem var det faktum att ”Academia Libre De Medicina” (Free Academy of Medicine) erbjöd ett pris till den person som kunde hitta orsaken till verruga peruana, som inkluderade offentligt erkännande samt stöd för den vetenskapliga publiceringen av resultaten. Carriabahn kan ha känt lusten att uppnå berömmelse, för att underlätta att uppnå sin dröm om att åka till Europa (3,6). Vid den tiden var det svårt att åka till de områden där sjukdomen var endemisk på grund av störningar i den allmänna ordningen, så det fanns få andra konkurrenter till priset.
1909 beskrev en annan Peruansk läkare, Alberto Barton, son till Brittiska invandrare, organismen som orsakar Oroya feber, när observeras främmande kroppar i erytrocyterna hos patienter med denna sjukdom (11). Men hans observation accepterades inte av den vetenskapliga etableringen av tiden, och de främmande organen ansågs vara enbart röda cellförändringar. Men 1913 bekräftade den peruanska Harvard-expeditionen, regisserad av Richard P. Strong, Bartons fynd (2,11). De namngav organismen Bartonella bacilliformis till hans ära. Ändå ifrågasatte de Carri Ubicns ursprungliga hypotes om den gemensamma etiologin av verruga peruana och Oroya feber, på grund av oförmågan att producera Oroya feber i en fånge inokulerad med prover från en patient med verruga peruana (11). 1920 Hideyo Noguchi från Rockefeller Institute kunde odla det etiologiska medlet för Oroya feber och bekräftade de gemensamma etiologiska medlen för både Oroya feber och verruga peruana, när han ympade apor och kunde orsaka båda syndromen (2,11). sandflyvektorn av bartonellos upptäcktes av Charles Townsend, en amerikansk entomolog som anställdes av den peruanska regeringen för att hitta agenten som ansvarar för överföringen av denna sjukdom. Han antog att det måste finnas en insekt med samma geografiska fördelning som sjukdomen och han identifierade den kränkande nattliga sandflugan, ursprungligen benämnd Phlebotomus verrucatum och senare Lutzomia verrucatum (11). upptäckten av etiologin av Oroya feber och verruga peruana, även om den inte är välkänd, illustrerar två återkommande teman i medicinens historia, en är självuppoffring av läkare och forskare för att ytterligare medicinsk kunskap och den andra är att framsteg inom infektologi ofta uppstår när ekonomiska krafter sätter en ny population av människor i kontakt med en sjukdom. Självinokulering av en infektiös patogen har använts av flera forskare och läkare för att bevisa orsaken och effekten av exponeringar och sjukdomar. Motivationer för att bedriva självexperiment kan variera och kan innefatta romantiken av självuppoffring för att uppnå det ädla målet att uppnå ett snabbt framsteg i medicinsk kunskap när andra metoder är svåra eller tidskrävande (6). Det finns flera exempel på självinokulering i medicinens historia. För att bestämma orsaken till gonorrhea, 1767, inokulerade den engelska läkaren John Hunter sig med pus från en patient med gonorrhea. Även om det finns viss kontrovers över saken, var pus tydligen saminfekterad med Treponema pallidum (den orsakande organismen av syfilis) och detta kan i slutändan ha resulterat i Hunters död från syfilitisk aortit. 1892, Max von Pettenkofer, en bayersk hygienist, i ett försök att motbevisa Robert Kochs teori om att kolera orsakades av Vibrio cholerae ensam, intog en odlingsbuljong av bakterien och led endast mild diarre, kanske på grund av tidigare immunitet. I början av 1900-talet tillät amerikanska läkare James Carroll, Aristides Agramonte och Jesse Lazear (medlemmar av gula Feberkommissionen, tillsammans med Walter Reed) sig att bli biten av infekterade myggor för att bevisa sambandet mellan myggor och gul feber. Både Carroll och Lazear dog under sitt arbete; Agramonte överlevde, förmodligen på grund av immunitet mot tidigare exponering. Mer nyligen, 1984, försökte Barry Marshall, en australisk läkare, fastställa förhållandet mellan gastrit och infektion med Helicobacter pylori. När hans försök att bevisa sin hypotes genom att infektera smågrisar misslyckades, intog han organismen själv och genomgick sedan endoskopi och gastrisk biopsi (8,9,10). Marshall överlevde sitt självexperiment och vann Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2005.
strävan att bestämma ursprunget för Oroya feber och verruga peruana stimulerades av Perus strävan att utnyttja Andes mineralförmögenhet. På samma sätt uppmanade bosättningen av Montana ’ s Bitterroot Valley ansträngningar att härleda organismen och vektorn som är ansvarig för Rocky Mountain Spotted Fever (12). Många upptäckter i tropiska infektionssjukdomar, inklusive vektorerna av gul feber, malaria och lymfatisk filariasis, stimulerades också av Förenta staternas och Storbritanniens förvärv av kolonier.
bibliografi
1. Alexander B. En översyn av bartonellos i Ecuador och Colombia. Är J Trop Med Hyg 1995; 52: 354-359.
2. Schultz MG. En historia av bartonellos (Carrions sjukdom). Am J Trop Med Hyg 1968; 17: 503-515.
3. Garcia-Caceres U, Garcia FU. Bartonellos. En immunodepressiv sjukdom och livet för Daniel Alcides Carri Uchn. Am J Clin Pathol. 1991; 95 (S1): S58-66.
4. Ward RD. Klimatkontrast runt Oroya railroad. Vetenskap 1898; 7: 133-136.
5. La Oroya: metallurgisk huvudstad i Peru och Sydamerika. Ekonomi. Finns på: http://www.oroya.com.pe.economia.htm. Åtkomst den 6/30/2008.
6. Graucasia-Aramburucasia A., Daniel A. Carriucasin: hjältemod och kontrovers. Acta Med Per 2007; 24: 245-248.
7. Penaloza-Jarr Brasilienjb. Minnesmärke för 150-årsdagen av födelsen av Daniel Alcides Carri eller Garc. Acta Med Per 2007; 24: 242-244.
8. Gladstein J. Hunters chancre: gav kirurgen sig syfilis? Clin Infektera Dis 2005; 41: 128. författarens svar 128-129.
9. Kerridge I. Altruism eller hänsynslös nyfikenhet? En kort historia av självexperiment i medicin. Praktikant Med J 2003; 33: 203-207.
10. Altman L. vem går först? Historien om självexperiment i medicin. University of California Press, Berkeley, CA, 1998.
11. Cueto M. Tropisk Medicin och bakteriologi i Boston och Peru: studier av Carri Ubicns sjukdom i början av tjugonde århundradet. Med Hist 1996; 40: 344-364.
12. Harden VA. Rocky Mountain Spotted Fever: historia av en sjukdom från det tjugonde århundradet. John Hopkins University Press, Baltimore, 1990..