Steg 1-Klaffmärkning och snittdesign
postaurikulärt snitt ses i bilden nedan.
postaurikulärt snitt för cochleaimplantat. när patienten är ordentligt bedövad infiltreras den postaurikulära vecken med 1% lidokain med 1/100 000 epinefrin. På författarnas centrum rakas minimalt till inget hår. För att fastställa var cochleaimplantatmottagaren kommer att ligga, dras en imaginär linje genom ögats laterala canthus genom den yttre kanalen och bakåt in i retromastoidområdet. Därefter visualiserar kirurgen en nästan vinkelrät linje som färdas längs postaurikulärområdet tangentiellt till linjen vid vilken spiralen berör retroaurikulärområdet. Den bakre överlägsen kvadranten markerad av den vinkel som skapas av dessa korsande linjer är det område där implantatmottagarens brunn ska borras. Eftersom alla 3 kommersiellt tillgängliga FDA-godkända flerkanaliga cochleaimplantat enheter har en bakom örat (BTE) processor, utrymme för en BTE-enhet bör beaktas; därför kan en mock-up av en BTE vara till hjälp.
snittet som nu är standard i författarnas centrum, liksom i många andra, är en linje längs postaurikulär veck, med liten eller ingen förlängning överlägsen det hårbärande området. Efter att ha gjort ett snitt och bär det ner till nivån av temporalis fascia superiorly och till nivån av mastoidperiosteum, utveckla främre och bakre supraperiostealflikar. Anteriorly höja en anteriorly baserad periosteal flik, inklusive temporalis fascia, tills ryggraden av Henle identifieras. Markera positionen längs mastoidområdet för cochleaimplantatet med hjälp av en mock-up av implantatmottagaren och lämna utrymme för en BTE-processor. Markera denna plats med metylenblått före snittet eller med en märkpenna direkt på benet efter att periostealfliken lyfts upp.
uppmärksamhet riktas sedan mot mastoidektomi.
steg 2-mastoidektomi och bakre tympanotomi
mastoidektomi ses i bilden nedan.
mastoidektomi har utförts, såväl som ansiktsfördjupning. Uppmärksamhet riktas nu mot att markera platsen för implantatborrning. använd en stor (6 mm) skärande burr, sugbevattning och ett kraftfullt mikroskop, utför en mastoidektomi med försiktighet för att undvika standard saucerisering och skeletonisering av sinoduralvinkeln, tegmen mastoideum och sigmoid sinus. Att lämna ben över dessa områden är viktigt för att möjliggöra retention av implantatmatrisens ledningar. Tunna den beniga bakre kanalen och öppna antrummet och identifiera den horisontella halvcirkelformiga kanalen. Använd en 3 mm skärborr, tunna kanalväggen ytterligare och identifiera incus. Med en 2 mm diamantburr skelettiserar ansiktsnerven i sin nedåtgående del, identifierar chorda tympani och börjar den bakre tympanotomin.
Öppna ansiktsfördjupningen i stor utsträckning med 2 mm diamantburr och riklig sugbevattning, med försiktighet för att lämna ben över ansiktsnerven. När urtaget öppnas, identifiera stapedial senan och staplar suprastruktur. Identifiera sedan den runda fönsternischen sämre. Om det är svårt att visualisera det runda fönstret, Ta bort benet främre och medialt mot ansiktsnerven med diamantburren och rotera (flygplan) patientens säng mot kirurgen för att möjliggöra visualisering av det runda fönstret. Under vissa omständigheter med dålig visualisering av runda fönster kan en utökad ansiktsfördjupning, som kräver uppoffring av chorda tympani i sin underlägsna region, vara till hjälp. Återigen, se till att undvika skador på trumhinnan, som bara är lateral mot chorda tympani. Skölj såret noggrant och identifiera och bekräfta tydlig visualisering och tillgänglighet av det runda fönstermembranet. Vänd sedan uppmärksamheten på mottagarens plats.
steg 3-cochleaimplantatmottagare borra ut med bindningshål
bilden nedan visar skapandet av bindningshål med borrning av brunnen.
Bindningshål har skapats och 2-0 icke-absorberbara suturer har placerats genom 1 mm hål borrade i kanten av benbrunnen. När mastoidektomi har slutförts, placera en kirurgisk mock-up av implantatet och identifiera positionen för borrning av brunnen, vanligtvis bakre och överlägsen mastoidektomistället. Hos barn är skallen vanligtvis inte tillräckligt tjock för att på ett tillförlitligt sätt uppnå ett djup som möjliggör fullständig placering av cochleaimplantat; därför kan en Dural ö skapas. Använd en märkpenna, skissera mock-up och borra ut brunnen för att skelettisera benet ner till nivån på dura.
använd en diamantburr, ta bort benet runt brunnens omkrets för att exponera dura och tillåta rörlighet för Dural island of bone. När mottagarens kirurgiska mock-up kan vara helt försänkt i den beniga brunnen, skapa durala bindningshål. Använd en hjärnretraktor för att skydda dura och en liten skärborr, skapa 4 bindningshål. Placera icke-absorberande 2-0 suturer genom bindningshålen och håll suturerna åt sidan med myggklämmor. Skölj såret ordentligt. Hantera blödning med cautery. Vänd sedan uppmärksamheten mot ansiktsfördjupningen.
steg 4-Cochleostomi
bilden nedan visar cochleostomi.
Cochleostomi utförs (övre vänstra hörnet) innan implantatet placeras i mottagarbrunnen (huvudfoto). rekommendationerna för cochleostomistorlek som ges av ett antal olika tillverkare av cochleaimplantat varierar. Oavsett typ av implantat använder författaren en liten cochleostomi, som utförs 1 mm underlägsen och bakom staplarna suprastruktur på cochlear udde. Detta utförs med en 1 mm diamantburr. När den basilära svängen har visualiserats kan alla ben från benbildning borras ut och avlägsnas ytterligare med stapelval. Var noga med att använda bevattning och sug för att undvika termisk skada på ansiktsnerven. Borrens roterande axel hålls alltid borta från ansiktsnerven. Ansiktsnervövervakning används rutinmässigt och är till hjälp under omständigheter där variationer av normal ansiktsnervanatomi är närvarande. Dessutom, från en patient och kirurgs komfortperspektiv och av medicinska skäl, är det klokt att använda ansiktsnervmonitorn i rutinfall.
Steg 5-Implantatbindning och elektrodinsättning
införandet av elektroder ses i bilden nedan.
när elektroder placeras i cochleostomi och extracochlear elektrod bly placeras under temporalis muskel, stängning av periosteal vävnad kan börja. När cochleostomin har uppnåtts på ett tillfredsställande sätt bevattnas såret igen. Ta med cochleaimplantatet in i fältet först efter att ha säkerställt att ingen ytterligare cauterization med elektrocautery är nödvändig. Säkra sedan cochleaimplantatet i brunnen och bind ner det. Om Clarion-enheten används kan ett infogningsverktyg underlätta införandet av implantatet. Använd ett temporalis fascia-transplantat för att packa cochleostomistället. Med hjälp av Nucleus 24 Freedom-enheten hålls cochleaimplantatmatrisen med tandlösa pincett och införs delvis i scala tympani. Vid denna tidpunkt utförs introduktionstekniken för off-stylet och styletten avlägsnas.
om motståndet är uppfyllt, överväga att återanpassa den basilära svängen av cochlea för benbildning och/eller öppna cochleostomin ytterligare innan styletten avlägsnas. Om Clarion-enheten används, ladda försiktigt in insättningsverktyget och undvik i båda fallen att tvinga ett cochleaimplantat när motståndet är uppfyllt. Var försiktig så att du inte skadar eller oavsiktligt böjer elektrodmatrisen vid denna tidpunkt. Delvis införande är ibland nödvändigt. Säkra sedan det cochleära implantatet i brunnen och stoppa den silastiska mottagardelen av enheten under en temporalis eller pericranial flik. Säkra elektrodledningen i mastoidektomidefekten.
Gelskum kan användas för att säkra ledningen i det borrade tråget mellan brunnen och mastoidektomistället och kan användas för att säkra bly 1 i Nucleus 24-enheten, som är undangömt under temporalis fascia. Med de flesta kommersiellt tillgängliga flerkanaliga cochleaimplantatanordningar, planera för impedansprovning och neural-response telemetri (NRT) före stängning.
steg 6-telemetri, stängning och röntgen
en vattentät periosteal stängning ses i bilden nedan.
en vattentät periostealförslutning utförs, och hudförslutning börjar med en subkutan absorberbar suturlinje. placera hudklaffen tillbaka över cochleaimplantatanordningen. Använd en intraoperativ steril telemetrianordning, utför impedansprovning för implantatintegritet. För MED-EL -, Clarion-och kärnsystem utförs impedansprovning och NRT rutinmässigt. Efter att ha bekräftat elektrodernas integritet, initiera stängning. Vanligtvis stängs periostealfliken över mastoidektomistället och det cochleära implantatet med absorberbara suturer. Återvänd och stäng hudfliken med subkutana avbrutna suturer och en löpande subkutan-subcutikulär absorberbar sutur. Placera Steri-remsor med en tinktur av benzoin; placera också en mastoidförband. Anteroposterior vanliga filmer kan erhållas vid denna punkt för att dokumentera intrakokleär placering av elektrodmatrisen.
vakna och extubera patienten; återför sedan patienten till återhämtningsrummet. Före urladdning patienten från samma dag kirurgi, audiologi laget möter med familjen, ger cochleaimplantat dokument, och gör planer för initial stimulering och kartläggning, som äger rum 3-5 veckor postoperativt.