Nicholas Port och Asquad Sultan
citerar den här artikeln som: BJMP 2012; 5(3):A528
Ladda ner PDF
Fallpresentation: Reflexanoxiska anfall och anestesi
Reflexanoxiska anfall (’RAS’) kan förekomma som potentiellt livshotande händelser, men dessa kan ofta förebyggas. De är vanligast hos förskolebarn (men kan förekomma i alla åldrar) och mer hos kvinnor. Som orsak till anfall är de inte sällsynta; en studie uppskattade en frekvens på 8 av 1000 förskolebarn1, men de är ofta feldiagnostiserade. Patofysiologin hos RAS är vagalt medierad-en skadlig stimulans orsakar en supranormal vagal urladdning vilket resulterar i bradykardi och sedan astystole2. Detta resulterar sedan i cerebral under perfusion och hypoxi. Under denna tid noteras patienten ofta att bli mycket blek med mörka läppar, initialt slapp och sedan tonic med styv förlängning och knutna käkar. De kan då ha en generaliserad konvulsion, ofta med rullande ögon och urininkontinens. Patienten återhämtar sig spontant (hela avsnittet varar cirka 30 till 60 sekunder) och kommer att känna sig somnolent, ofta förblir blek ett tag.
från denna beskrivning kan det lätt förstås hur en sådan händelse kan feldiagnostiseras som epilepsi; det är emellertid inte associerat med okontrollerad neuronal urladdning av epilepsi och om det övervakas av EEG är detta frånvarande2. Det kan också misstas som andningshållande attacker (där intra-thoracic tryck begränsar cerebral perfusion) eller Stokes – Adams attacker (där det finns onormal elektrisk funktion i hjärtat).
de skadliga stimuli som är ansvariga kan vara många olika saker. Okulärt tryck2, venepunktur3, anestesi4, oavsiktligt trauma och rädsla har alla varit inblandade. Om dessa stimuli inte kan förhindras är hanteringen normalt bara stödjande (positionering, skydd mot trauma, syre) och låter passformen självupplösa . Ytterligare hantering kan innebära atropin5 (antingen akut av förebyggande), underhåll antikonvulsiva medel6 (även om dessa ofta bara stoppar montering men inte synkope) och till och med pacemakerinsättning7.
fallet vi stötte på var det för en 20-årig kvinnlig student som presenterade för en planerad dagfallsavlägsnande av en molär tand. Hon var annars fit och väl med någon annan tidigare sjukdomshistoria, bara ta den kombinerade p-piller. Hennes historia med RAS började vid ålder 1, när hon togs in på sjukhus efter två anfall. Anfallen inträffade några månader och hon diagnostiserades preliminärt som lider av epilepsi, med profylaktisk behandling påbörjad. Men när hon blev äldre kunde hon beskriva hur attackerna inte var förknippade med en föregående aura, utan snarare en obehaglig stimulans (som oavsiktlig skada). En ny diagnos av RAS ställdes och antiepileptikerna stoppades utan att anfallen blev vanligare. När hon gick in i sen barndom och ungdom blev frekvensen av anfallen mindre, men (atypiskt) slutade de inte helt. Vid förhandsbedömning rapporterade hon att hon var anfallsfri i drygt ett år och var orolig för att idag skulle kunna fälla ut en annan.
efter övervägande bestämde vi oss för att fortsätta med anestesi med följande åtgärder. Patienten hölls lugn genom att ha en tydlig förklaring av vad som väntar innan han kom till teatern, och sedan lugnades av en älskvärd teater team (som hade informerats om hennes tillstånd). Atropin upprättades och var tillgängligt om vagal överstimulering inträffade, liksom suxametonium vid akut luftvägsintervention. För kanylering användes kall spray tillsammans med distraktion. Induktion var med propofol (under full övervakning) och anestesi upprätthölls med sevofluran/dikväveoxid via LMA. För att förhindra smärta som en potentiell utlösare gavs fentanyl (vid induktion) och paracetamol (efter induktion) och lokalbedövning (lidokain) administrerades före någon operation. Uppkomsten hölls så smidig som möjligt genom att ta bort LMA före gagging och hosta och manuellt stödja luftvägarna tills hon var vaken.
med dessa åtgärder var proceduren händelselös och patienten kunde släppas hem som planerat. Vi hoppas att denna fallrapport kommer att bidra till att förbättra medvetenheten och förståelsen för RAS, och de steg som kan vidtas peri-operativt för att säkerställa säker anestesi.
konkurrerande intressen
ingen deklarerad
författarinformation
NICHOLAS PORT, MBChB, BSc, anestetisk praktikant (CT2), Kettering General Hospital. ASQUAD SULTAN, MBBS, FFARCSI, Dip ESRA. Anestesikonsult, Kettering General Hospital.
korrespondens: Nicholas Port, MBChB, BSc. Anestetisk praktikant (CT2), Kettering General Hospital.
e-post: [email protected]
- Lombroso, C. T. och Lerman, P. (1967). Andningshållande stavar (cyanotisk och pallid infantil synkope). Pediatrik, 39, 563-581.
- Stephenson JPB. Reflexanoxiska anfall( vit andningshållning): Nonepilektiska vagalattacker. Arkiv av sjukdom i barndomen 1978; 53: 193-200.
- 3. Roddy SA, Aswal S, Schneider S. Venpunktur passar: en form av reflexanoxiska anfall. Pediatrik 1983; 72: 715-718.
- 4. Pollard RC. Reflexanoxiska anfall och anestesi. Pediatrisk Anestesi 1999; 9: 467-468.
- McWilliam RC, Stephenson JBP. Atropinbehandling av reflexanoxiska anfall. Arkiv av sjukdom i barndomen, 1984, 59, 473-485
- Horrocks IA, Nechay A, Stephenson JB, et al; anoxiska epileptiska anfall: observationsstudie av epileptiska anfall inducerade av synkoper. Arch Dis Barn. 2005 December; 90 (12): 1283-7.
- McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, et al. Hjärtstimulering för svår barndom neuralt medierad synkope med reflexanoxiska anfall. Hjärta 1999; 82: 721-5.
ovanstående artikel är licensierad under en Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Internationell licens.