diskussion
en ALTE är ett vanligt problem i spädbarn, som ofta presenterar ett ledningsdilemma, särskilt när spädbarnet senare verkar bra. Historien och undersökningen kan ge ledtrådar till orsaken, men när de inte gör det är det svårt att bestämma hur intensivt man ska söka en diagnos. Denna systematiska granskning har identifierat de vanliga patologiska tillstånden associerade med en ALTE, markerade sällsynta diagnoser som ska beaktas och bekräftade att i ett betydande antal spädbarn identifieras ingen bakomliggande orsak vid den första utvärderingen.
definitionen av en ALTE är subjektiv, och därför är dess förekomst svår att bestämma exakt. En prospektiv studie över två år som täcker nästan 40% av alla födda i Sverige rapporterade en förekomst av 0,46/1000 levande födda, men apnoeiska episoder för vilka medicinska orsaker identifierades utesluts.12 En retrospektiv studie av allvarliga ALTEs (som kräver grundläggande återupplivning) rapporterade en förekomst av 0,9/1000 levande födda.13 av dessa åtta studier är det uppenbart att ALTEs är ett vanligt problem för barnläkare över hela världen, men eftersom olika åtgärder användes för att rapportera frekvens kan ingen konsensus dras om förekomst.
det fanns ett brett spektrum av diagnoser rapporterade bland alla studier. GORD var den vanligaste diagnosen och den enda som visades i varje studie. Det finns emellertid liten konsistens i diagnosfrekvensen bland studier. Detta kan relatera till olika undersökningar för GORD och om dessa utfördes hos alla eller utvalda spädbarn. Andra studier har rapporterat förekomst av GORD efter ALTEs på 42%, 53% och 54%.14-16
beslag diagnostiserades med en mer konstant frekvens än GORD i de flesta studier, möjligen eftersom alla kliniker använder samma diagnostiska verktyg. Det är väl dokumenterat att apnoea kan vara en manifestation av anfall i spädbarn, och denna översyn bekräftar att undersökning av anfall är användbar i en ALTE.17-20
LRTI var en annan vanlig diagnos men återigen varierade diagnosfrekvensen mycket. Detta kan bero på epidemisk bronkiolit eller pertussis eller eftersom Lrti klassificerades i en studie som ”Diverse infektion”.7 upp till 20% av spädbarn under sex månader på sjukhus med respiratorisk syncytialvirus (RSV) – infektion har rapporterats ha apnoea, föreningen är starkast under den första levnadsmånaden och hos spädbarn födda för tidigt.21
medfödda fel i ämnesomsättningen var en liten men signifikant orsak till ALTEs i granskningen. Andra författare har diagnostiserat metaboliska störningar hos 7,7% av spädbarn efter ALTEs,22 och en studie baserad i en metabolisk enhet fann bevis för en möjlig fettoxidationsstörning hos 17% av spädbarn.23
bland de rapporterade hjärtorsakerna var det bara en arytmi. Det fanns inga rapporter om ett förlängt QTc-intervall men endast två studier mätte detta.5,8 det har nyligen föreslagits att förlängning av QTc-intervallet under den första veckan av livet är starkt förknippat med SIDS, men någon förening med ALTEs undersöktes inte.24
även om faktisk sjukdom eller Munchausen genom fullmakt (MBP) rapporterades hos bara två barn totalt sett är det viktigt att barnmisshandel alltid betraktas som en del av differentialdiagnosen av en ALTE. Denna diagnos ställs vanligtvis efter återkommande ALTEs, ibland vid tertiär utvärdering. MBP har rapporterats som en orsak till apnoea hos 0,27% av spädbarn på hemövervakningsprogram, 25 och avsiktlig kvävning och avsiktlig förgiftning har båda rapporterats som orsaker till ALTEs.26-28
”okända diagnoser” rapporterades i sju studier, men frekvensen varierade mycket (9-83%). Detta kan återspegla olika utredningsprotokoll eller tilldelningskriterier. Till exempel kan en subjektiv diagnos som ”andningshållning” betraktas av en annan kliniker som ”okänd diagnos”. Termen ”apnoea av spädbarn” (Aoi) kan användas för spädbarn som är äldre än 37 veckors graviditetsålder vid början av apnoea för vilken ingen orsak kan identifieras.1 Denna diagnos bör dock inte tilldelas för lätt. Spädbarn med en ALTE för vilken ingen orsak initialt identifieras kan tilldelas diagnoser efter specialiserade undersökningar.
alla de fem dödsfall som rapporterats i denna översyn inträffade hos spädbarn med ett underliggande medicinskt problem.
en omfattande uppföljning rapporterades dock endast i tre studier och därför är noggrannheten i data om återfall och dödsfall osäker. Varje relation mellan plötsligt spädbarnsdödssyndrom och ALTEs är fortfarande oklart. Vissa studier har visat en liten ökning av SIDS efter en ALTE, medan andra inte har det.29-31
det fanns metodologiska svårigheter med granskningen. För det första är systematiska granskningar av diagnoser ofta förvirrade av brist på väl utformade studier, och vi förväntade oss att vi skulle arbeta med icke-randomiserade studier. Alla fallstyrda studier i litteraturen om diagnoserna efter ALTEs fokuserar endast på en orsak och deras externa giltighet är begränsad. För det andra varierade kvaliteten på de åtta studierna och i två, 8,9 var det primära syftet inte att identifiera orsakerna till ALTE. Vi försökte tillämpa en validitetspoäng med hjälp av önskvärda metodologiska egenskaper för studier som tittar på sjukdomssannolikhet, men misslyckades.32 för det tredje fanns det svårigheter med datautvinning. Vissa spädbarn hade mer än en diagnos och vissa diagnoser som utvecklingsfördröjning var inte specifika. Slutligen måste frågan om orsakssamband tas upp eftersom upptäckten av en störning efter en ALTE inte nödvändigtvis betyder att de två är associerade. Till exempel finns det motstridiga bevis för huruvida förhållandet mellan GORD och ALTEs är orsakssamband.33 även när en underliggande sjukdom som RSV-infektion (som verkar ha en tydlig tidsmässig relation med en ALTE) upptäcks är frågan om varför vissa spädbarn reagerar på RSV-infektion med apnoea medan andra inte gör det fortfarande olöst. Det är troligt att flera faktorer interagerar för att producera en ALTE.
framtida riktningar
Efter att ha bestämt diagnoserna som gjordes vid första utvärderingen av ALTEs är nästa steg att ta itu med den lämpligaste initiala undersökningsplanen. Andra författare har lagt fram förslag.5,34 – 36,39 alla betonar vikten av en grundlig historia, noggrann fysisk undersökning och sedan en första undersökning av undersökningar hos alla spädbarn följt av ytterligare undersökningar hos vissa.
med hjälp av diagnoserna i tabell 3 föreslår vi undersökningsplanen som visas i fig 1. Användningen av detta tillvägagångssätt kommer att bero på den lokala tillgängligheten av undersökningarna. Vi uppskattar att i minst 50% av ALTEs kommer en noggrann historia och undersökning att peka på diagnosen och betona att den grundliga (och dyra) listan över undersökningar i algoritmen inte föreslås för alla spädbarn. Om en av de första undersökningarna leder till en tydlig diagnos föreslår vi att det inte är nödvändigt att fortsätta med de andra.
föreslagen initial undersökningsplan för en ALTE hos ett tidigare friskt spädbarn.
den efterföljande hanteringen av ett spädbarn med en ALTE beror på svårighetsgraden av den initiala episoden, eventuella diagnoser och om episoder är återkommande. Specifika rekommendationer ligger utanför ramen för denna översyn, men vi föreslår att alla föräldrar bör erbjudas utbildning i kardiopulmonell återupplivning och SIDS-förebyggande råd. Hem apnoea övervakning kan vara ett lämpligt ingripande för vissa spädbarn.
slutsatser
en ALTE liknar andra icke-specifika presenterande klagomål i spädbarn som feber. Många patologiska tillstånd kan utlösa en ALTE i spädbarn. En noggrann historia, undersökning och lämpliga sjukhusundersökningar gör det möjligt för läkaren att identifiera många av dessa störningar, men i ett betydande antal kommer ingen bakomliggande orsak att identifieras vid första presentationen. Gastroesofageal refluxsjukdom, nedre luftvägsinfektion och kramper är de vanligaste diagnoserna, men en ALTE kan vara en presentation av sällsynta störningar. Barnmisshandel bör alltid övervägas i differentialdiagnosen. Vi föreslår att det skulle vara användbart att utveckla och validera en bevisbaserad algoritm för praktisk undersökning av spädbarn som presenterar ALTEs.