diskussion
trabeculae carneae, som dåligt utvecklade strukturer, förekommer för första gången i de högra ventriklarna i fåglarnas hjärtan . Gradvis spridning och koncentration av ett nät av dem, vilket skapar ett komplext rumsligt arrangemang, kan observeras i primater. En av dem, oftast den största och härrör från crista supraventricularis som dess förlängning, är septomarginal trabecula. Det är ett konstant element i anatomin hos den mänskliga högra kammaren, kännetecknad av två egenskaper: bindning av interventrikulär septum med den främre väggen i höger ventrikel och dess samband med den främre papillarmuskeln.
inom studiegruppen var septomarginal trabecula, även om dess storlek var variabel, alltid ett tydligt utvecklat muskulärt element. Vissa papper tyder på att i andra arter av primater kan dess struktur likna och misstas för en tjock falsk chorda tendinea . Eftersom den typen av chordae, som ligger i vänster ventrikel, först studerades, har många synonymer använts för att namnge dessa strukturer: vänsterkammarkordae eller sladdar, vänsterkammarkordae tendineae, muskelsträngar, fasciklar, vänsterkammarband eller moderatorband och septomarginal trabeculae . Detta breda spektrum av namn resulterar i vilseledande nomenklatur för septomarginal trabecula. I sin uppsats i slutet av 19th century Turner beskrev en histologisk struktur av ”moderator band” i den vänstra ventrikeln, som som beskrivningen antyder förmodligen var en av de trabeculae carneae. Truex & Copenhaver såväl som Sandusky och White beskrev trabeculae endast i höger kammare. Vissa författare föreslår att” moderatorband ” är små muskulära band som härrör direkt från septomarginal trabecula som också går mot den främre väggen. Det verkar rimligt att reservera namnet på septomarginal trabecula, såväl som moderatorband, för strukturerna i muskelvävnad som finns i hjärtans högra kammare. Alla trabeculae som härrör från det nedre segmentet av crista supraventricularis kan kallas moderatorbanden, medan den första grenen vid sidan av det atrioventrikulära utloppet, som förbinder med den främre papillarmuskeln, bör kallas septomarginal trabecula korrekt. Våra tidigare observationer visar att dess Antero-inferior yta ofta ger små sekundära trabeculae som löper mot den främre väggen i höger kammare. En liknande observation beskrevs tidigare av Restivo et al. . Deras närvaro, antal och storlek kan bestämma kursen, topografin och den slutliga tjockleken på septomarginal trabecula. Gradvis, ger bort några av sina fibrer till grenarna, förlorar den sin massa för att bli, i sin distala del, en dåligt utvecklad struktur. I händelse av frånvaro av sekundära trabeculae är dess storlek nästan konstant längs hela sin längd. Med tanke på våra tidigare publicerade resultat kan man dessutom dra slutsatsen att bredden på den nedre delen av crista supraventricularis och följaktligen antalet grenar kan ha viss inverkan på storleken på septomarginal trabecula.
förhållandet mellan höjden på platsen för septomarginal trabecula proximal fastsättning till höjden av interventrikulär septum var ett annat ämne för analys. Skillnaderna mellan de studerade grupperna var inte signifikanta i chi-square statistiskt test. Lamers et al. rapporterade att i den tidiga perioden av fostrets liv har septomarginal trabecula en början hög vid septum, och det faller gradvis ner. Ett sådant förhållande beskrevs inte i andra studier och inte heller utvärderingen av vinkeln mellan trabekulans långa axel och crista supraventricularis. Enligt den statistiska analysen beror storleken på ovannämnda parameter på typen av uppdelning av den nedre delen av crista supraventricularis, liksom närvaron eller frånvaron av sekundära trabeculae. Graden av vinkeln skilde sig inte signifikant mellan de studerade grupperna. Värdet var dock något större (61-90 kcal) i gruppen vuxna än bland foster eller barn. Breda vinklar, oberoende av ålder, hittades också i hjärtan med ett större antal crista supraventricularis-grenar. Förekomsten av sekundära trabeculae påverkade dessutom variabiliteten hos den analyserade parametern. Ju fler grenar det nedre segmentet av crista gav och ju högre trabecula började och ju bredare förgreningsvinkeln och ju större antalet sekundära trabeculae desto längre och tunnare trabecula var, löpte snett eller horisontellt över hela bredden av ventrikeln. Å andra sidan, ju bredare det nedre segmentet av crista var, med färre eller inga grenar och/eller sekundära trabeculae, desto kortare var trabecula och sprang brant och vertikalt nedåt.
analysen av förhållandet mellan septomarginal trabecula och den främre papillarmuskeln resulterade i att specifika typer särskiljdes. På grundval av studien gjordes några försök att förklara ursprunget för de separata elementen i denna struktur. Beninghoff var först att skilja två komponenter: septo-papillär, som förbinder septum med den främre papillarmuskeln och papillomarginalen, som löper vidare, från muskeln mot den främre väggen. Vissa andra forskare identifierar, förutom ovanstående, också en så kallad dold del. Det är det initiala fragmentet av septo-papillärsegmentet omedelbart före dess avskiljning från interventrikulär septum . Netter i hans illustrerade atlaser presenterar trabecula som en tredelad struktur. Enligt Beninghoff motsvarar det proximala (septo-papillära) segmentet muskelremsan i reptiler, medan den distala (papillomarginala) härstammar från nätet av perifera trabeculae. Szostakiewicz-Sawicka bekräftade senare ovanstående observation. Puff och Goerttler uppgav att i 12 mm långa mänskliga embryon är den främre papillärmuskeln tätt knuten till interventrikulär septum och verkar bli isolerad från den. I andra större embryon var den främre papillärmuskeln placerad centralt, förenad med septum med ett fibro-muskulärt band som av författarna betraktades som ett septo-papillärt segment av septomarginal trabecula. I 10 mm hjärtan på 12 Foster var konfigurationen liknande, men med en tendens att muskeln skulle lokaliseras mer perifert och parietalt.
de diskuterade artiklarna föreslår en gradvis” migration ” av muskeln i den tidiga perioden av fostrets liv, från peri-septal, genom central, till parietal plats, vilket kan leda till utveckling av septomarginal trabecula. Förmodligen under denna process konsoliderar muskeln gradvis med trabecula nära den främre väggen i höger ventrikel. Den framstående morfologiska typ III kan vara en illustration av detta fenomen. Endast i några få fall smälter septomarginal trabecula med den främre papillarmuskeln redan i den centrala delen av ventrikeln, vilket leder till utvecklingen av typ IVa. Det är uppenbart att den främre papillarmuskeln i de flesta fall ligger parietalt.
Marciniak hänvisar till den främre papillarmuskeln som härrör från septomarginal trabecula vid mittpunkten av dess längd, vilket motsvarar typ IVa som särskiljs i föreliggande papper. Podlecki under sina observationer av 80 mänskliga hjärtan särskiljde 3 typer av främre papillärmuskelplats beroende på dess förhållande till septum och sidovinkeln i ventrikeln. I 2/3 av det studerade materialet var muskeln belägen på den främre väggen eller nära den, medan den för de återstående fallen var belägen mellanliggande. Hans resultat bekräftar den signifikant högre förekomsten av parietal placering av den främre papillarmuskeln i hjärtans högra kammare.
i våra observationer var förekomsten av lös anslutning av den främre papillarmuskeln och septomarginal trabecula mycket tillfällig, och i sådana fall var muskeln som regel belägen vid den främre väggen i höger ventrikel (typ i).
Data som finns i litteraturen, såväl som vår egen, tillåter oss att stödja en hypotes om ursprunget för de nämnda segmenten av septomarginal trabecula, liksom sekvensen av förändringar som de genomgår i human ontogenes och fylogenes av primaterna. Den mest primitiva morfologiska konfigurationen vi finner är den i lemurer, där den främre papillarmuskeln framträder från interventrikulär septum, med samtidig frånvaro av septomarginal trabecula. För en mer utvecklad konfiguration har den främre papillarmuskeln en variabel plats, peri-septal, central eller parietal, och smälter inte tätt med den främre väggen i höger kammare (Typ Ia). I samband med” migration ” av muskeln från septum mot väggen bildas septomarginal trabecula. I ett sådant fall är det helt separat från muskeln. Ändå är de två strukturerna ofta förbundna med ett tunt band av fibrös vävnad. Ett mer avancerat stadium är en tät anslutning av den främre papillarmuskeln med muskelvävnaden i den främre väggen i höger kammare. Korsningen av muskeln och trabecula ligger också parietalt (delvis i typ IIa, IIb eller helt i typ IIIa, IIIb). Typ IV finns främst i vuxnas hjärtan. Enligt vårt koncept utvecklas Typ IVa när den främre papillarmuskeln inte når målet under sin” migration ” mot den främre väggen och säkringar med en solid, välutvecklad septomarginal trabecula i den centrala delen av höger kammare (Typ IVa). I sådana fall kan ett enda märkbart, välutvecklat papillomarginalsegment hittas, vilket är en fortsättning på den septo-papillära. För att förstå den troliga mekanismen för typ IVb och IVc-utveckling bör man vara uppmärksam på typ III. Den enda skillnaden mellan dess undertyper a och b var höjden av korsningen mellan muskeln och trabecula. Typ IIIa är en initial bas för differentiering av typ IVb, förutsatt att den åtföljs av ett dåligt utvecklat nät av parietala trabeculae. Med ett välutvecklat nät av parietala trabeculae kan man också skilja ett kort papillomarginalsegment, men med flera grenar. Dess kurs såväl som ursprung är mycket varierande, eftersom den skapas av nätet av parietala trabeculae och den vertikala, nedre delen av den främre papillarmuskeln (Typ IVc). Det verkar som om ett mycket variabelt, Multi-grenat papillomarginalsegment härrör från typ IIa eller IIb. I det här fallet skapas det av parietalnätets trabeculae, den nedre delen av stammen av den främre papillarmuskeln och, i motsats till de tidigare typerna, eventuellt det distala, korta, horisontella segmentet av septomarginal trabecula.
septomarginal trabecula är en viktig och intressant struktur, inte bara när det gäller dess morfologi och fylogenes utan också ur klinisk synvinkel. Det som verkar särskilt viktigt är kunskap om bildandet och topografin av septomarginal trabecula i samband med hjärt-kirurgiska ingrepp. Strukturen kan djupt hindra förloppet att stänga lågplacerade defekter i interventrikulär septum (VSD). En utvecklad septomarginal trabecula begränsar operationsfältet och stör den korrekta lokaliseringen av foramen samt hindrar procedurer vid stygnstadiet . På grund av ledningssystemfibrerna som finns i septomarginal trabecula, dess avlägsnande medan dressing VSD kan innebära iatrogena komplikationer, e.g. hjärtblock . En väsentlig roll av den beskrivna strukturen observerades under ablationsbehandling på grund av ventrikulär takykardi. Det visar sig att både i trabecula och även i andra delar av höger ventrikel (papillära muskler, falsk chordae tendineae) kan det förekomma arytmogena foci . Å andra sidan hindrar deras bildning ofta manövrering av katetern, vilket ofta begränsar interventionens effektivitet . Några rapporter bekräftar förekomsten av ytterligare ledande sätt inom septomarginal trabecula, som är ett morfologiskt substrat för Mahaim takykardi . Andra konsekvenser av den beskrivna strukturen finns också i litteraturen: det kan orsaka feldiagnoser under visuella undersökningar eller utgöra en plats för en blodpropp eller bakteriell vegetation .
denna uppsats är en av en planerad serie med fokus på denna fråga. Enligt våra avsikter kommer nästa forskningsprojekt att koncentrera sig på mikroskopisk analys. Vi hoppas att våra observationer kommer att komplettera och uppdatera den nuvarande kunskapen inom form och ursprung för dessa intressanta strukturer.