Fallpresentation
en tidigare frisk och aktiv 53-årig svensk man som arbetade heltid inom metallindustrin hade artros i höger knä och hade upplevt episoder av smärta i höger öra sedan 2011. Patienten skadades när en 400 kg metallanordning föll på hans högra ben under sitt arbete (13 mars). Patienten hade på sig säkerhetsskor och kläder vid olyckan. Han presenterade med en ytlig nötning (15 cm 3 cm) på framsidan av höger underben, utan kraftig blödning och svullnad i höger fotled. Röntgen och blodprov utesluter en fraktur och organsvikt (Fig. 1). Han bedömdes av den behandlande kirurgen vid Universitetssjukhuset i Link-Avsugningen. Kirurgisk ingrepp eller revisioner indikerades inte och patienten avskedades med en rekommendation för lokala antiseptika och höjning av benet medan han satt eller låg.
denna röntgenbild från höger ben och handled från patienten som presenteras i fallrapporten är tagen den 13 April
en vårdassistent på Arbetshälsocentret vårdade patientens nötning; det täcktes regelbundet under 4 veckor varannan dag med ett ocklusivt bandage (Mepilex foam dressing, m Ibukllycke Health Care, Sverige), ett sårförbandsmaterial som är rutinmässigt används på vårdcentraler. Patienten hade ingen feber under denna period och ändrade inte förbandet själv. Det finns inget dokument om honom som kontaktar avdelningen för infektionssjukdomar eller hälsocentret under denna period. Han hade märkt att såret producerade luktande urladdning, men den behandlande sjuksköterskan upplevde inte en situation som skulle hänvisas till specialist. Patienten remitterades till sjukhuset (13 April) på grund av synlig muskelnekros åtföljd av gul, luktutsöndring längst ner i ett sår på framsidan av höger ben (Fig. 2). Patienten hade ingen feber, och hans vitala parametrar var stabila, även om han hade diffus rodnad och pittingödem på höger ben. Laboratorieanalysen avslöjade normala vita blodkroppar, kreatinin, elektrolyter och c-reaktivt protein 30 (<5 mg/l).
det infekterade posttraumatiska såret med nekros och luktutsöndring, 14 April 2015
den lokala statusen motiverade en sårrevision och debridering av muskelvävnadsnekros. Det fanns emellertid inga tecken på akut inflammation i sårområdet och med avseende på allvarlig nekros och signifikant tillväxt av anaeroba bakterier tillsammans med grampositiva bakterier i en biofilm fanns det en risk att utveckla ett större sårområde med nedsatt läkning. Patientens kliniska status var stabil. Intravenös meropenem (3-1g i 1 g) startades omedelbart efter att kulturer från blod och sårsekretion säkrades. En kultur från sårutsöndringen avslöjade tillväxt av Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolytisk grupp G, Clostridium innocuum och Bakterioider thetaiotaomicron. Såret behandlades konservativt med lokal applicering av en antibiotikagel innehållande 250 mg vankomycin och hepatocyttillväxtfaktor (HGF i 100 IE antitrombin III Baxter) plus natriumklorid i 2 dagar, följt av antitrombin III plus natriumkloridgel i 5 dagar. Sårförbandet bestod av sterila bomullskompresser som byttes dagligen under den första veckan.
det första tecknet på färsk blödning observerades inom 1 vecka (Fig. 3), och patienten avfärdades med oral amoxicillin + klavulansyra och metronidazol 3 500 mg av 500 mg. Patienten lärde sig att klä såret hemma med sterila bomullskompresser och deltog i regelbundna uppföljningar på kliniken en gång i veckan. Antibiotikabehandling upphörde efter 20 dagars behandling, och patienten återvände till heltidsarbete inom 4 veckor. Uppföljningskontrollerna visade fullständig läkning av magsår (Fig. 4).
efter 10 dagars behandling visar såret tecken på granulering och ny blödning
senaste kontrollen, 1 juni 2015