Abstrakt
introduktion. Denna studie är en jämförande utvärdering av TVT, TOT och vår egen modifiering av tot (mTOT) vid behandling av kvinnlig stressinkontinens från en enda center-upplevelse. Material och metoder. Studien genomfördes på 527 patienter med SUI diagnostiserad på grundval av urodynamiska studier. De delades in i tre grupper-TVT:, (TOT): och mTOT: . Alla patienter genomgick utvärdering 1, 3 och 6 månader efter operationen. Resultaten analyserades och jämfördes statistiskt. Resultat. Objektiv och subjektiv effektivitet efter operationen var inte signifikant olika i studiegrupperna och varierade från 90,1% till 96,4%. Genomsnittlig operationstid var 32,3, 28,2 och 26,4 i TVT, TOT respektive mTOT. Genomsnittlig sjukhusvistelse var 2,51 dagar. Genomsnittlig kateterunderhållstid var signifikant högre i TVT än i andra grupper. I TVT-gruppen var den totala förekomsten av komplikationer 13.4%, och det var signifikant högre än i TOT och mTOT (9.3% och 8.6%, resp.). Slutsats. TVT, TOT och mTOT är mycket effektiva och säkra metoder vid behandling av SUI. Det finns inga skillnader i effekten mellan metoderna med lite högre andel komplikationer i TVT-gruppen.
1. Introduktion
Stress urininkontinens (SUI) hos kvinnor är en utbredd sjukdom över hela världen. Det orsakar många psykosociala problem och genererar betydande kostnader för hälsobudgeten i många länder. 1993 Delancey som en av de första forskarna drog slutsatsen att dess patofysiologi är förknippad med en defekt i blåshalsen och urinröret på grund av slapphet i omgivande vävnader och insufficiens i urinrörets inre sfinkter . Olika faktorer kan påverka utvecklingen av SUI. De mest kända är vaginala födelser, övervikt och fetma, hormonella störningar och muskelsvaghet i bäckenmembranet. Första valet av behandling för SUI är konservativ behandling, vars huvudelement är livsstilsförändringar (fysisk aktivitet, kostvanor och viktminskning), övningar för blåskontroll och träning i bäckenbotten (pfmt). I avsaknad av effekter i konservativ behandling inklusive mediciner och fysioterapi är kirurgisk behandling nödvändig. Förutom öppna tekniker som Burch colposuspension är för närvarande de mest använda minimalt invasiva metoderna. Deras mål är suspensionen av blåshalsen och urinröret med syntetiska material, den så kallade slingan. Onormal placering av urinröret och blåshalsen innebar möjligheten att införa metoden för att korrigera detta tillstånd och 1996 har Ulmsten och kollegor publicerat rapporten som beskriver TVT (spänningsfri vaginal tejp) teknik vid behandling av SUI . Några år senare beskrevs tot (transobturator tape) – metoden där tejpen utförs mellan obturatorhålen . Båda metoderna är nu allmänt accepterade metoder för kirurgisk behandling av SUI. Transobturatorvarianten har emellertid blivit mer populär idag på grund av liknande botningshastighet med relativt mindre komplikationer.
2. Syftet med studien
syftet med studien är att utvärdera de jämförande resultaten av kirurgisk hantering av stressinkontinens hos kvinnor som använder spänningsfritt vaginalt tejp (TVT), spänningsfritt transobturatorband (TOT) och egen modifiering av TOT (mTOT). Studien är baserad på över 10 års erfarenhet från ett enda centrum.
3. Material och metoder
under åren 2001-2012 vid Institutionen för urologi i Zabrze behandlades 527 kvinnor med SUI med hjälp av miduretrala slingar. Patienternas ålder varierade mellan 45 och 64 år, medelvärde 55,1 år. Alla patienter före behandling undersöktes noggrant och diagnosen SUI och kvalifikation för kirurgisk behandling fastställdes på grundval av fysisk undersökning, urinanalys och urinkultur, ultraljud i buken och urodynamiska studier i form av tryckflödesstudie. 456 patienter (86,5%) hade ren form av stressinkontinens. De återstående 71 (13.5%) presenterade blandad urininkontinens (MUI) med trängningsinkontinenskomponent. Behandlingsalternativet valdes för patienterna enligt den rutinmetod som användes i avdelningen vid den tidpunkt då patienterna togs in och behandlades. Patienterna delades in i tre studiegrupper beroende på typ av kirurgiskt ingrepp (Tabell 1). Grupp i stod för 142 patienter (26,9%) som opererades med klassisk TVT-teknik. De behandlades under åren 2001-2005. Grupp II bestod av 129 patienter (24.5%) som har genomgått tot-förfarandet under åren 2002-2009, med hjälp av originaluppsättningar avsedda för denna typ av behandling. Grupp III inkluderade 256 kvinnor (48,6%) som genomgick TOT under åren 2004-2012 med vår egen modifiering. I den gruppen istället för det ursprungliga tejpen tillägnad TOT användes självberedd tejp från ett polypropennät som var avsett för reparation av bukbråck. Den bereddes strax före proceduren av operatören från Dallop PP TDM KTM mesh (figurerna 1, 2 och 3). Alla tot-procedurer utfördes med användning av Stamey nål. Procedurerna utfördes av tre olika operatörer med liknande erfarenhet av kirurgisk behandling av stressinkontinens. De flesta procedurer utfördes under spinalanestesi (502, 95,3%) och den andra i en kort generell anestesi på grund av anestesiologiska indikationer. Kvinna med MUI efter operationen utsattes för farmakologisk behandling med antimuskarinläkemedel. Postoperativ utvärdering utfördes efter en, tre månader och därefter var 6: e månad efter operationen. Den subjektiva botningsgraden utvärderades av patienternas tillfredsställelse med kirurgi tolkad som en patientrapporterad framgångsgrad. Patienterna svarade på ett kort frågeformulär bestående av tre möjliga svar: (a) Jag är mycket nöjd med behandlingsresultaten, (b) Jag är ganska nöjd med behandlingsresultaten och (c) Jag är inte nöjd med behandlingsresultaten. Svar (a) och (b) tolkades som patienters relaterade framgång. Objektiv härdningshastighet utvärderades på grundval av hosttest och en timmes pad-test. Helt torr dyna efter 1 timmes normal dagsaktivitet tolkades som ett negativt resultat. Under uppföljningen alla patienter genomgick också fysisk undersökning, urinanalys, och ultraljud utvärdering av postvoiding restvolym. Uppföljningstiden var 6-130 månader. Alla data analyserades statistiskt med Kolmogorov-Smirnov test. För analys av kontinuerliga variabler utan normalfördelning användes icke-parametrisk-Mann-Whitney-test. För analys av kategoriska variabler användes. Statistisk undersökning genomfördes med hjälp av Statistica Statsoft V 9.0. värden <0,05 betraktades som statistiskt signifikanta.
Polypropylennät som används för att förbereda tot-typen.
4. Resultat
första utvärderingen av härdningsgraden erhölls 1 månad efter operationen (Tabell 2). Mål (hosttest och 1-timmars pad-test) och subjektiva (patientens tillfredsställelse) botningshastigheter analyserades. Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i effekten av operationen mellan studiegrupperna. Beroende på botningskriterierna varierade effekten från 90,1% till 95,3%, med de högsta värdena i patienternas tillfredsställelse.
tre månader efter operationen utfördes den andra utvärderingen (tabell 3). Både subjektiva och objektiva botningshastigheter var lite högre än 2 månader tidigare och varierade från 90,8% till 96,4%. Inga signifikanta skillnader mellan studiegrupperna observerades.
den senaste utvärderingen av effekten utfördes 6 månader efter operationen och den innehöll samma metoder som tidigare (Tabell 4). Subjektiva och objektiva botningshastigheter varierade från 91,5% till 96,4% utan några skillnader mellan studiegrupperna.
operationstiden varierade från 20 till 42 minuter, med medel 32,3, 28,2 respektive 26,4 i TVT, TOT respektive mTOT. Det fanns inga statistiska skillnader mellan studiegrupperna. Hospitaliseringstiden varierade från 2 till 5 dagar, medelvärde 2,51 dagar utan signifikanta skillnader mellan grupperna.
Genomsnittlig kateterunderhållstid i Grupp I (TVT) var 1,84 dagar och den var signifikant högre än i tot-och mTOT-grupper (1,58 och 1,52, resp.). Det inträffade troligen på grund av högre andel blåsskador i TVT-gruppen.
det fanns inga signifikanta intraoperativa och postoperativa komplikationer observerade i studiegrupperna som krävde reoperation. Blåsskada, de novo OAB (överaktiva blåssymtom), eftervoiding kvarvarande urin >100 mL och tejpsträngsprutning analyserades som intra – och postoperativa komplikationer (Tabell 5). I TVT-gruppen var den totala förekomsten av komplikationer 13,4% och den var signifikant högre än i TOT och mTOT (9,3% och 8,6%, resp.). Analysen av enskilda komplikationer visade att den enda statistiska skillnaden observerades i frekvensen av blåsskador under operationen och den var högst i TVT-gruppen (4,2%); det inträffade endast i få fall i TOT och mTOT (0.7% båda). De novo OAB förekom hos 3,5-4,7% utan skillnader mellan grupperna och behandlades farmakologiskt efter operationen. Postvoiding kvarvarande urin över 100 mL upptäcktes i buken ultraljud under uppföljning i 2,3-4,9%. Bandsträngsprutning upptäcktes i 5 fall i hela studiegruppen utan statistisk signifikans mellan grupperna.
analys mellan TVT och TOT totalt (både TOT och mTOT) utfördes också under den 6: e månaden efter operationen (Tabell 6). Det visade ingen statistisk skillnad mellan TVT och TOT totalt i både subjektiva och objektiva botningshastigheter men det visade sig vara högre andel komplikationer i TVT-gruppen med statistisk signifikans.
jämförelse mellan TOT och mTOT gjordes också under den 6: e månaden efter behandlingen (Tabell 7). Det avslöjade inga skillnader i botningshastigheter och komplikationer mellan kvinnor som drivs med klassisk TOT och TOT med vår egen modifiering som beskrivs ovan.
5. Diskussion
världslitteraturen rapporterar att TOT nu har blivit lite mer populärt, främst på grund av liknande effekt och en något lägre komplikationsgrad . Publicerade studier visar cirka 80-85% framgångsgrad i effekten av TVT-metoden . De vanligaste rapporterade komplikationerna med denna metod är perforering av urinblåsan, blödningsstörningar och brådskande urinering . Publicerad effekt av TOT-tekniken är liknande, med en något lägre andel komplikationer . På grund av preferenser hos centra som utför sådana förfaranden och preferenser hos enskilda operatörer är antalet vetenskapliga jämförelser av de två metoderna lågt. Det finns inte heller några standardiserade enhetliga metoder för uppföljning i analyserade patientgrupper. Beroende på studie, nivån på patienternas tillfredsställelse, resultaten av standardiserade frågeformulär, pad-test eller resultat av urodynamiska studier genomgick analys i effektivitetsutvärderingen. Därför finns det få meta-analyser som jämför effekten av båda metoderna. I en prospektiv randomiserad studie som jämförde effekten av TOT och TVT, baserat på en analys av 70 fall, uppnåddes en jämförbar effekt av båda kirurgiska teknikerna, med kortare operationstid och risken för blåsskada till förmån för TOT . Italienska forskare, baserat på en jämförande analys av 148 patienter, visade ingen skillnad i statistisk signifikans i båda—effektiviteten och komplikationsgraden mellan de två grupperna . I de senaste publikationerna från 2013 av Darabi et al., inga signifikanta skillnader i effekt och säkerhet i båda grupperna visades, förutom underhållstiden för urinblåsan efter operationen . Det finns några analyser baserade på patientrelaterad framgångsgrad, samma som subjektiv botningshastighet i ovanstående artikel. Till exempel visade Brittisk analys från 2012 i prospektiv randomiserad kontrollerad studie 73% patientrapporterad framgångsgrad för TOT . Stor jämförande analys av 1000 fall av SUI behandlade med TOT och TVT avslöjade subjektiva botningshastigheter från 85 till 96% och objektiv effekt från 86-91% . Baserat på 5-års uppföljningsutvärdering av TOT publicerades en studie 2013 som visade subjektiva och objektiva botningshastigheter på cirka 90% .
fenomenet de novo OAB-symtom är en till stor del debatterad postoperativ komplikation av miduretrala slingar. Vissa studier rapporterade de novo brådskande symtom hos 4-33% av opererade patienter . Förvirrande roll kan också spela spontan utveckling av åldersrelaterad OAB hos en viss andel kvinnor. I vår studie observerades de novo OAB i mindre än 5% av fallen och minskade i tid under farmakologisk behandling.
det har också gjorts några bedömningar av resultaten vid behandling av patienter med blandad urininkontinens med hjälp av miduretrala slingar. Koreanska författare drog slutsatsen 2003 att behandling med TVT och TOT minskade andelen daglig inkontinens från brådskande hos dessa patienter, med högre effekt i TVT-gruppen . Detta bekräftade den finska studien från 2013, där 70% av patienterna med symtom på detrusoröveraktivitet förklarade förbättring efter operationen; det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två driftsteknikerna . En metaanalys av amerikanska forskare 2007, baserad på 492 fall, visade inga signifikanta skillnader i effekten mellan de två metoderna. Slutsatsen gjordes att ett litet antal rapporter inte är tydliga för att visa om någon av dessa metoder är effektiva vid behandling av urininkontinens med blandad etiologi .
de viktigaste ekonomiska skillnaderna mellan alla dessa tre metoder var kostnaden för material som användes i förfarandet. I mTOT använde vi ett tejp tillverkat av originalnät som användes vid herniasreparation. Ett band för mTOT gjord av det kostar cirka 10 EUR. Original tot-tejp i Polen kostar cirka 170 EUR.
6. Slutsatser
(i) alla slingprocedurer är effektiva vid behandling av stressinkontinens och i 6: e månaden efter operationen uppnådde botningshastigheter från 91,5% till 96,4% i subjektiva och objektiva parametrar för effekt.(ii) Det finns inga skillnader i effekten av behandlingen av SUI mellan TVT, TOT och självmodifiering av TOT.(iii) Det finns en lite högre risk för blåsskada under TVT-proceduren än i TOT och mTOT.iv) Självmodifiering av TOT, som består av självberedd polypropentejp istället för originaltejp, är lika effektiv och säker som original tot med en lägre kostnad för förfarandet.(v)Slingprocedurer vid behandling av SUI är säkra och orsakar inte allvarliga komplikationer.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.