Subtalar och talonavicular arthrodesis genom en enda medial metod för korrigering av allvarlig planovalgus deformitet

trippel arthrodesis av talokalcaneal, talonavicular och calcaneocuboid leder har använts för att behandla följderna av paralytisk sjukdom.1-3 målet är att uppnå en plantigrade fotstall i frontplanet. Det har vidare använts för att återställa en smärtsam och deformerad bakfot. Goda resultat har rapporterats.4-10 emellertid har olika komplikationer, inklusive problem med sårläkning och ytliga infektioner på sidosidan, beskrivits.4,5,7-9,11 på lång sikt, en hög förekomst av efterföljande artrit av de intilliggande lederna4,5,7-9 och förlust av korrigering4,5,12 har noterats. Den traditionella tekniken har involverat två snitt för att smälta de tre lederna. Ett enda medialt tillvägagångssätt, som bevarar den calcaneocuboidala leden, kan leda till jämförbart goda resultat och kan minska risken för degeneration i de närliggande lederna.13,14 det kan minska komplikationerna hos ett lateralt sår, särskilt hos högriskpatienter.14-16 syftet med denna studie var att radiologiskt bedöma i vilken utsträckning isolerad subtalar-och talonavikulär ledfusion kan korrigera bakfotens deformitet och att granska de tidiga komplikationerna efter operationen.

patienter och metoder

mellan juli 2005 och juli 2007 genomgick 30 patienter (10 män och 20 kvinnor; 32 fot) med en stor fast valgusdeformitet korrigering genom fusion av subtalar-och talonavikulära leder genom ett enda medialt tillvägagångssätt. Deras medelålder var 71 år (52 till 86). Den genomsnittliga uppföljningen var i 21 månader (13 till 37). Fyra patienter krävde också medial förskjutning calcaneal osteotomi. Behandling av fem patienter med reumatoid artrit med metotrexat fortsatte under den peri-operativa perioden, med oral steroidmedicinering begränsad till 10 mg Där det var möjligt; fyra patienter hade diabetes mellitus. Alla patienter utvärderades kliniskt och radiologiskt enligt standardprotokoll från vår avdelning, som inkluderar viktbärande anteroposterior och laterala röntgenbilder av hela foten. Patienter med tidigare artrodes i bakfoten eller med uppföljning på mindre än 12 månader uteslöts från studien.

teknik för drift.

en modifiering av det tillvägagångssätt som beskrivs av de Wachter et al13 och Jeng, Tankson och Myerson17 användes. Ett 6 cm långt hudinsnitt gjordes från navikulären mot medial malleolus, parallellt med och ungefär 5 mm ovanför senan av tibialis posterior. Senhöljet öppnades och senan inspekterades. I 12 fall med markerad tendinos skars senan ut. Kapseln i talonavikulären snittades sedan. En spridare placerades dorso-lateralt för att öppna fogen, som därefter denierades med en mejsel. Därefter exponerades den calcaneala väggen ner till sustentaculum. En K-tråd infördes i basen av sustentaculum och användes sedan för att placera spridaren över talokalcanealleden. Var noga med att inte skada de främre fibrerna i deltoidbandet, subtalarleden öppnades och denuderades med en mejsel och en curette, och de exponerade ledytorna fjädrade eller borrades med en 2,0 mm borr. Bentransplantat som tagits från den ipsilaterala iliac crest infördes i fem fall. Foten hölls sedan i ett neutralt läge och K-ledningar användes för att säkra korrigeringen. Om korrigeringen av valgusdeformiteten ansågs otillräcklig tillsattes en medial förskjutning osteotomi av calcaneum innan subtalarleden fixerades. Detta behövdes i fyra fall. För osteotomi valdes ett ytterligare lateralt tillvägagångssätt. Det laterala snittet var något krökt och cirka 1 cm bakre och parallellt med de peroneala senorna. En liten Hohmann retractor infördes på plantaraspekten av calcaneum och en annan över calcaneum i dorsal konkavitet. En oscillerande såg användes för att skapa osteotomi och en osteotom för att slutföra snittet. En stor lamina spridare användes sedan för att mobilisera fragmentet. Slutligen användes en Hohmann-retraktor för att glida den calcaneala tuberositeten medialt i ca 1 cm. Det överhängande benet tappades ner med en stiftstans och hammare. Fixering uppnåddes genom kanylerade kompressionsskruvar. De subkutana vävnaderna och huden stängdes med avbrutna suturer.

tre kanylerade 4,0 mm kompressionsskruvar för talonavikulärfogen och två kanylerade 6.5 mm kompressionsskruvar (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) för subtalarfogen användes för att uppnå en stabil fixering (Fig 1 och 2). I fall där en calcaneal osteotomi utfördes tillsattes en andra bakre skruv för att säkra tuberositeten. Förlängning av tendo Achillis utfördes i tre fall. Förlängning av peroneala tendoner14, 15 var inte nödvändig.

vanliga röntgenbilder.

viktbärande anteroposterior (AP) och laterala röntgenbilder av hela foten togs och utvärderades med en högupplöst bildskärm med DICOM / PACS (TBS Computer-Systeme GMbH, Waa-kirchen, Tyskland) granskningsansökan E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Schweiz).

korrigering av deformiteten i AP och laterala viktbärande positioner mättes genom att jämföra preoperativa röntgenbilder med de som tagits vid slutlig uppföljning. Den AP talonavikulära täckningsvinkeln,18 AP talus-första metatarsalvinkeln,18 den laterala talus-första metatarsalvinkeln, 18 den laterala talokalcaneala vinkeln18 och den calcaneala stigningsvinkeln 19 mättes. Närvaron eller frånvaron av fusion av talokalcaneala och talonavikulära leder registrerades. Röntgenbilderna utvärderades av en styrelsecertifierad ortoped (BH) som arbetade i fot-och fotledsenheten som inte var direkt involverad i de kliniska aspekterna av studien.

klinisk bedömning.

såren bedömdes under vistelsen i patienten och två, sex och 12 veckor efter operationen. Bevis på infektion eller nedbrytning av såret noterades. Slutligen ombads patienterna att bedöma framgången med förfarandet (nöjd/missnöjd).

statistisk analys.

data analyserades med användning av SPSS version 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) och SigmaPlot 2004 för Windows (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). Experimentella data presenteras som medelvärde (sd), med minimi-och maximivärden och 95% konfidensintervall (CI). För att avgöra om uppgifterna överensstämmer med Gaussisk normalfördelning utförde vi Kolmogorov-Smirnov normalitetstest. Oparade två-tailed Studentens t-test användes för att analysera skillnader mellan pre – och postoperativa åtgärder. Ett p-värde < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.

resultat

de radiologiska parametrarna och analyserna sammanfattas i tabell I. Den genomsnittliga täckningsvinkeln för AP-talonavikulär täckning förbättrades signifikant från 32 kg (sd 18) (95% ki 25 till 38) preoperativt till 12 kg (sd 12) (95% ki 7 till 16) postoperativt (p < 0,001). Den genomsnittliga AP-talus – första metatarsalvinkeln förbättrades signifikant från 16 kg (sd 11) (95% Ki 12 till 21 kg (preoperativt till 7 kg (sd 11) (95% ki 3 till 12) postoperativt (p < 0,001). Den genomsnittliga lateral talus-första metatarsalvinkeln ökade signifikant från -19 Baccarat (sd 12) (95% ki -23 till -14) preoperativt till -8 Baccarat (sd 8) (95% ki -11 till -5) postoperativt (p < 0,001). Det var en signifikant förbättring (p < 0, 001) i den genomsnittliga laterala talokalcaneala vinkeln från 41 kcal (sd 9) (95% CI 38 till 42) preoperativt till 30 kg (sd 6) (95% CI 28 till 32) postoperativt. En genomsnittlig vinkel på calcaneal pitch på 18 (sd 6) (95% CI 15 till 20) observerades preoperativt och 18 (SD 5) (95% CI 16 till 20) postoperativt (p = 0,360).

alla patienter visade radiologiska bevis på förening i de smälta lederna, vilket illustreras i patientens postoperativa röntgenbilder som visas i figurerna 1 och 2. Ingen patient hade en symptomatisk calcaneocuboidal led eller en malunion. Medeltiden till definitiv radiologisk fusion var 13 veckor (6 till 30). De totala kliniska resultaten graderades som utmärkta hos 16 patienter (53%), bra hos nio (30%), rättvist hos fyra (13%) och dåligt hos en (3%).

komplikationer.

komplikationer var begränsade till problem med ytlig sårläkning hos tre patienter, som därefter behandlades med antibiotika i sju dagar. En patient med diabetes utvecklade ett gjutrelaterat trycksår. De andra, som inte hade befintlig reumatoid artrit eller diabetes mellitus, utvecklade en ytlig infektion efter ett hematom. Emellertid noterades inga djupa infektioner, dehiscens eller nedbrytningar av såret. Avlägsnande av skruvarna utfördes i fyra fall, och brytning av en skruv i talonavikulär fusion noterades i ett fall. Det fanns ingen förlust av korrigering hos någon av patienterna.

diskussion

i denna retrospektiva granskning resulterade isolerad talonavikulär och subtalär gemensam fusion med en enda medial metod för korrigering av bakfotsdeformitet i goda radiologiska resultat och få tidiga komplikationer. Signifikant förbättring observerades i alla vinkelmätningar, med undantag för den calcaneala stigningsvinkeln. Union uppnåddes i alla fötter i genomsnitt 13 veckor efter operationen, och tidiga komplikationer var begränsade till problem med ytlig sårläkning.

historiskt har trippelartrodes använts för att behandla följderna av paralytisk sjukdom, i syfte att upprätta en stabil plantigrad fot.1-3 tekniken utvidgades senare för att korrigera smärtsamma deformiteter och artritiska leder. Triple arthrodesis involverar traditionellt två snitt och tekniken har genomgått endast begränsad modifiering sedan den först beskrevs.4,7,11 nya studier har föreslagit att en dubbel artrodes i icke-paralytiska fötter kan uppnå jämförbart goda resultat samtidigt som den calcaneocuboidala leden bevaras.13,15,20

den traditionella tekniken med två snitt har visat sig öka risken för en kvarvarande supinationsdeformitet hos patienter med svår peritalär subluxation.21 Det enda mediala snittet möjliggör förbättrad visualisering och exponering av de tvärgående tarsala lederna.11,12 Malunion sågs inte hos någon av våra patienter. Vi har funnit att detta tillvägagångssätt hjälper till att mobilisera och minska lederna. Den förbättrade visualiseringen underlättar debridering av lederna utan att riskera de posteromediala strukturerna, särskilt senan av flexor hallucis longus. Att placera snittet direkt över deformitetens topp gör det möjligt att kontrollera läget för de smälta lederna.

tidigare studier av tvärgående tarsal och subtalär fusion hos patienter med artritiska förändringar eller bakfotsdeformitet har beskrivit höga patientnöjdhetsgrader, med förbättringar i funktion. Emellertid har en mängd komplikationer uppstått, särskilt hos patienter med svår flatfootdeformitet.4,5,7-9,11 nedbrytning av sidosåret har också varit ett problem.4,5,7 – 9,11 detta kan uppstå om korrigering av deformiteten leder till ökad spänning på fotens laterala sida. Ett enda medialt snitt minskar risken för problem med sårläkning, särskilt hos patienter med svår deformitet eller bristfällig lateral hud.13-16

en kadaverstudie visade att mycket av deformiteten kan korrigeras när den talonavikulära leden är tillräckligt reducerad.22 författarna drog slutsatsen att isolerad talonavikulär fusion är lika effektiv som trippelartrodes eller talonavikulär och calcaneocuboidfusion vid korrigering av alla aspekter av flatfootdeformitet.22 vid en allvarlig deformitet är emellertid kvarvarande hälvalgus ofta närvarande även efter adekvat reduktion av talonavikulär LED. Den återstående valgusdeformiteten hos bakfoten kan hanteras genom subtalär fusion, som kan förstärkas av en medial förskjutning osteotomi av calcaneum.

att spara calcaneocuboidleden har flera fördelar. Det minskar operativ tid och risken för nonunion.4,20 reduktion av den bortförda foten är lättare om sidokolonnen inte förkortas ytterligare genom att smälta den calcaneokuboida leden. Retention av calcaneocuboid joint ger viss rörelse23, 24 och minskar därmed belastningen på intilliggande leder som kan leda till artrit.4,5,7-9 vår studie visade att den modifierade dubbla artrodesen resulterade i god korrigering av nästan alla parametrar. Vi observerade också distraktion av calcaneocuboidleden (Fig. 3), vilket kan minska risken för degenerativ ledsjukdom på denna plats. Kliniska bedömningar visade att ingen av patienterna upplevde några symtom i calcaneocuboidleden efter operationen.

modifiering av den klassiska trippelartrodesen till en subtalar och talonavikulär dubbelartrodesis med en enda medial metod ger effektiv korrigering av bakfotsdeformitet hos icke-förlamade patienter. Den enda mediala exponeringen möjliggör god visualisering av lederna, vilket underlättar reduktion och tillförlitlig kontroll av positioneringen under operationen, och komplikationer med sårläkning var sällsynta.

vi vill tacka s Pannhorst, Kantonsspital Liestal, Schweiz, för hennes ovärderliga hjälp med de statistiska analyserna i denna studie.

inga förmåner i någon form har mottagits eller kommer att erhållas från en kommersiell part som direkt eller indirekt är relaterad till ämnet i denna artikel.