Traitement Botox de la Lombalgie chronique réfractaire

Des études indiquent qu’un protocole de traitement spécifique utilisant la neurotoxine botulinique A peut permettre une réduction soutenue de la lombalgie chronique réfractaire chez environ 50% de ces patients.

La lombalgie est la deuxième cause de visites chez le médecin aux États-Unis, juste derrière les infections des voies respiratoires.1 La lombalgie chronique est un problème de santé majeur qui interpelle plus que jamais le médecin pratiquant, notamment depuis le retrait récent de plusieurs inhibiteurs de la Cox 2 du marché en raison d’effets secondaires inacceptables.

Dans cet article, l’auteur discute de l’expérience de la toxine botulique A (Botox-Allergan Inc) dans le traitement des lombalgies chroniques réfractaires. Deux études, décrites ci-dessous, indiquent un soulagement de la douleur chez 50% des patients traités avec ce protocole. Le protocole de traitement est décrit en détail à la suite des résultats de l’étude.

Les deux études suivantes sont les seules études prospectives qui ont évalué l’effet de la toxine botulique A dans la lombalgie chronique réfractaire :

Une étude randomisée, contrôlée par placebo, en double aveugle 2

Entre les années 1998 et 2000, l’auteur a mené une étude randomisée, contrôlée par placebo en double aveugle chez 31 patients adultes atteints de lombalgie chronique (>six mois), unilatérale douleur. Cette étude a été menée sur la base d’observations rapportées chez l’homme et de données animales indiquant un effet analgésique pour le Botox. En particulier, plusieurs études randomisées et en aveugle sur des sujets humains avaient montré que l’injection de Botox dans les muscles du cou réduisait considérablement la douleur au cou.3-5 Des données animales récentes ont également suggéré une variété de fonctions analgésiques pour le Botox, notamment:

1. réduction des spasmes musculaires dus au blocage de la libération d’acétylcholine par les vésicules pré-synaptiques,
2. diminution de la libération de neurotransmetteurs de la douleur (substance P et bradykinine) par les ganglions de la racine dorsale,6
3. réduction de la décharge du fuseau musculaire entraînant une diminution de la sensibilisation centrale,7 et
4. diminution de la décharge des neurones sympathiques 8 pouvant interrompre le rôle du système nerveux sympathique dans le maintien de la douleur chronique.

Dans l’étude de l’auteur, le niveau de douleur et son influence sur les activités de la vie quotidienne ont été évalués chez chaque patient à l’aide de l’échelle visuelle analogique (VAS) et du Questionnaire sur la lombalgie d’Oswestry (OLBPQ). Les valeurs ont été documentées au départ, 3 semaines et 2 mois après l’injection de Botox.

Résultats de l’étude 1: Les résultats ont été interprétés comme une réponse significative s’il y avait soit une diminution de 50% ou plus de l’intensité de la douleur représentée par le VAS, soit une amélioration en deux étapes ou plus d’au moins une fonction (assise, debout, marchant, etc.) dans OLBPQ en plus de l’amélioration d’un sous-ensemble de douleur. Notez que OLBPQ a 10 sous-ensembles, chacun avec six étapes allant de la fonction normale au dysfonctionnement total. La dose totale injectée était de 200 unités / patient. Les détails de la préparation du Botox et de la technique d’injection — similaires dans les études à l’aveugle et prospectives — sont présentés à la fin de cet article.

Vingt-huit des 31 patients ont terminé l’évaluation de deux mois. À deux mois, 9 patients sur 15 (60%) du groupe botox présentaient une réduction significative de l’intensité de la douleur (VAS) contre 2 patients sur 16 (18,8 %) du groupe témoin (solution saline) (p = 0,011). Une amélioration des activités de la vie quotidienne (OLBPQ) a été notée chez 10 des 15 (66%) du groupe Botox contre 3 des 16 (18,8%) dans le groupe salin (P = 0,009). Aucun patient n’a présenté d’effets secondaires.

Étude prospective de 14 mois évaluant les avantages et la sécurité du traitement répété au Botox des muscles paraspinaux dans les lombalgies chroniques réfractaires

Cette étude prospective à long terme a débuté en 2002 et, comme la première étude, a été menée au Walter Reed Army Medial Center, Washington, DC. Le plan de cette étude et ses résultats des six premiers mois (avec évaluation après le deuxième traitement) ont été détaillés dans une communication précédente.9 En bref, l’effet du Botox a été évalué sur la lombalgie chronique (> 6 mois) chez 75 patients. La technique d’administration du Botox était similaire à l’étude en aveugle susmentionnée (voir ci-dessous). Tous les patients ont passé une IRM pour exclure une pathologie nécessitant une intervention chirurgicale urgente. Chacune des échelles de notation suivantes a été utilisée à la base de référence, et à 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 et 14 mois:

• intensité de la douleur: VAS (échelle visuelle analogique)
• fréquence de la douleur: PIQ (Question sur l’impact de la douleur)
• activités de la vie quotidienne OLBPQ (questionnaire sur la lombalgie d’Oswestry)
• perception du changement par le patient PIQ

Le Botox a été injecté après l’évaluation de base et à quatre mois d’intervalle. Cependant, si le patient était un répondeur et qu’à quatre mois, il signalait un soulagement important de la douleur continu, le traitement était reporté de deux mois en attendant les résultats de la prochaine évaluation.

Résultats de l’étude 2. Une réponse initiale significative (à un mois) a été notée chez 39 des 75 patients (53%). Sur les 39 intervenants, 33 ont terminé le suivi de 12 mois. L’un des 33 est devenu un non-répondant après la deuxième injection. Les 32 autres ont continué une réponse favorable avec des traitements répétés sur une période de 12 mois.

Le test t d’un étudiant a été utilisé pour évaluer la différence statistique entre les moyennes au départ et les traitements suivants. La différence était statistiquement significative (P

Chez 33% des répondants, la réponse initiale au Botox a duré plus de 4 mois. Chez un patient, un seul traitement a entraîné un soulagement soutenu pendant 12 mois. Trois patients ont eu des effets secondaires. Dans les trois cas, il s’agissait d’une réaction pseudo-grippale légère qui a duré de 2 à 5 jours.

Études animales plus récentes

Parmi ces études, les travaux de Cui et al10 présentent un intérêt particulier. Ces chercheurs ont étudié l’effet du prétraitement au Botox sur le modèle de douleur au formol. L’injection de formol dans la patte d’un rat produit une réponse douloureuse à deux pics: le premier étant lié à une irritation des fibres C et le second (plus intense) dû à une inflammation et à une accumulation de glutamate. Le prétraitement de la patte avec du Botox une semaine avant l’injection de formol a réduit la douleur inflammatoire de manière significative en fonction de la dose et réduit l’accumulation de glutamate. La figure 1 montre l’effet du prétraitement avec une solution saline et deux doses de Botox sur la douleur inflammatoire causée par l’injection de formol.

Protocole de traitement

La toxine botulique A a été préparée en combinant du BoNT-A séché sous vide avec une solution saline à 0,9% sans conservateur à une concentration de 100 unités/ml. Les injections ont été faites à l’aide d’une seringue à 1 cc de tuberculine, unilatéralement ou bilatéralement en fonction du schéma prédominant de distribution de la douleur.

Le premier site d’injection sélectionné était au niveau vertébral de la douleur la plus intense (défini par le patient et le médecin en utilisant une pression profonde des doigts). Les sites d’injection ultérieurs se sont étendus à au moins un (et souvent deux) niveaux au-dessus et au-dessous de l’emplacement de la douleur. Ainsi, la plupart des patients ont été injectés à cinq sites dans les muscles para-spinaux entre les niveaux vertébraux L1 à S1 (voir Figure 2). Le rationnel de cette méthodologie est de couvrir autant que possible la longueur des muscles para-spinaux car les muscles recti superficiels sont longs et s’étendent sur plusieurs niveaux vertébraux. De plus, il est connu que chez les patients souffrant de lombalgie, la source de la douleur peut être située quelques segments plus haut que le niveau de douleur perçue. Lorsque la zone de douleur s’est étendue latéralement, une injection supplémentaire (même dose) a été administrée au même niveau à un aspect plus latéral des muscles para-spinaux.

Chez les patients minces, avec peu de tissu adipeux dans le dos, une aiguille de ¾ pouce avec pénétration au centre de l’aiguille a été utilisée pour administrer la dose entière du site dans un seul dépôt. Chez les patients présentant un tissu adipeux plus abondant dans le dos, une aiguille de 1,5 pouce a été utilisée et le médicament a été injecté à une profondeur de 1 ou 1,5 pouce. Les injections ont été effectuées sans guidage électromyographique. La dose par site d’injection était de 50 unités (40 unités pour les patients très minces). La dose totale par séance variait de 200 à 500 unités en fonction de la présence de douleurs unilatérales ou bilatérales. Les raisons pour ne pas dépasser 500 unités de douleur bilatérale (300 douleurs unilatérales) sont doubles: la sécurité (c’est-à-dire minimiser les effets potentiels du SNC qui auraient pu résulter de la propagation de la toxine à la moelle épinière par les racines nerveuses) et éviter la formation d’anticorps après des traitements répétés liés à l’administration de fortes doses par séance et à de courts intervalles entre les injections.

Conclusion

Selon l’expérience de l’auteur, le traitement de la lombalgie par la toxine botulique A s’est avéré soulager la lombalgie chez environ la moitié des patients. Les résultats du suivi à long terme indiquent que 90% des intervenants continuent de répondre sur une période de 12 mois. Les effets secondaires sont peu nombreux, légers et transitoires. Le succès peut reposer entièrement sur une méthodologie qui couvre toute la région du bas du dos et utilise une dose suffisante par site pour exercer l’effet maximal.

À l’heure actuelle, ce traitement n’est pas homologué par la FDA. En raison du coût élevé du Botox, cette approche doit être réservée aux patients réfractaires et effectuée uniquement par des médecins possédant des compétences et une expérience significatives dans le traitement Botox des syndromes douloureux myofasciaux.n

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