INTRODUCTION
Les restaurations composites de classe V sont placées tous les jours dans le cabinet dentaire de restauration. Que la cause soit une carie dentaire ou une abfraction, cette zone de la dent peut être faussement difficile à restaurer de manière prévisible. En raison de la proximité du tiers cervical de la dent avec l’os alvéolaire (point d’appui), la marge gingivale de toute restauration peut subir une flexion considérable pendant le processus de mastication. Cette concentration de stress peut poser problème, en particulier chez les patients qui serrent et / ou grincent des dents. Puisque l’émail est fragile et que la dentine est résiliente, l’émail dans cette zone peut se cliver, formant une zone abfractée « en forme d’encoche ». Sans traitement, ces lésions d’abfraction peuvent progresser vers le centre de la dent, et éventuellement affaiblir toute la couronne clinique (naturelle). La restauration à long terme de cette zone est difficile en raison du stress continu sur la marge gingivale de la restauration qui est liée à la dentine (racine). Par conséquent, un matériau réparateur capable de libérer des ions protecteurs peut potentiellement aider à protéger ces zones de la restauration qui sont si sujettes aux caries récurrentes et à l’échec final de la restauration.
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| Figure 1. Une vue faciale d’une lésion d’abfraction de classe V sur la dent n ° 5. | Figure 2. La microabrasion a été utilisée (pré-démarrage) pour rendre la dentine abfractée plus rétentive micromécaniquement pour les matériaux adhésifs. |
Figure 3. Le système de Préparation Confort (fraises blanches SS).
Conception de la préparation: Réduction des effets du Stress occlusal
Afin de minimiser l’effet du stress occlusal sur les performances de la restauration composite de classe V, la préparation doit être rendue plus rétentive.
L’augmentation du biseau sur la partie émail de la préparation pour s’étendre jusqu’au tiers médian de la dent permettra: (1) de maximiser la quantité de rétention micromécanique de l’émail afin de minimiser les effets de la contrainte de flexion sur la restauration, et (2) de permettre au matériau composite de mieux se fondre esthétiquement avec la surface naturelle de la dent, éliminant ainsi l’aspect typique de « haricot » de la plupart des restaurations composites de classe V.
De plus, placer une rainure de rétention à l’angle de la ligne gingivo-pulpaire similaire à ce qui a été fait pour retenir les restaurations d’amalgames de classe V aidera à diminuer la flexion de la marge gingivale pendant la fonction.
GIOMER: Une classe de composites « Intelligents »
La dégradation marginale et la carie récurrente ont toujours été des étapes des processus par lesquels de nombreuses restaurations dentaires finissent par échouer. Outre la technique de placement, un autre défi pour le succès clinique à long terme d’un réparateur dentaire est de trouver un mécanisme par lequel le matériau de restauration lui-même peut ralentir, voire empêcher ce processus. Les matériaux ionomères de verre (GI) sont connus pour leur libération d’ions fluorure et leur capacité à aider à reminéraliser la structure dentaire déminéralisée. La limitation de la libération de fluorure a toujours été que, en raison de la solubilité du matériau dans l’environnement buccal, cette protection peut être disponible dans un temps court / fini. En outre, l’esthétique est une préoccupation lorsque le GI est utilisé comme matériau de restauration dans les cavités de classe V.
Sur la base des informations du fabricant, les produits GIOMER (Shofu Dental) sont des matériaux composites reconnus par leur charge de verre pré-réagi (S-PRG) de surface exceptionnelle. Le noyau en verre de la charge S-PRG est préalablement mis à réagir avec une solution d’acide polyacrylique. La phase GI dans les charges de GIOMER est protégée de la sorption de l’eau et de la dégradation du matériau par une couche modifiée en surface. Il en résulte un échange d’ions à partir d’un matériau composite contenant la technologie GIOMER, qui a la capacité d’aider à neutraliser les acides qui sont le produit du métabolisme bactérien, et ces acides sont la cause directe de la déminéralisation et de la carie des dents pendant de longues périodes. BEAUTIFIL Flow Plus (Shofu Dental) est un matériau actuellement sur le marché qui intègre la technologie GIOMER. Les GIOMERs peuvent bénéficier d’un échange d’ions similaire au ciment GI, ce qui peut être particulièrement important chez les patients sujets au développement de caries.
La préparation « intelligente » de la cavité Avec le système Comfort Prep
La réduction de l’arsenal opératoire et l’augmentation de l’efficacité de la chaise permettent d’économiser du temps et de l’argent tout en ne compromettant pas le résultat réparateur. Dans un climat économique changeant, chaque dentiste doit trouver un moyen de maximiser le temps de chaise lorsque les remboursements financiers pour de nombreuses procédures de restauration de routine diminuent. Les fraises de fissurotomie font partie du système de préparation de confort (fraises blanches SS). Ce système de préparation peu invasif présente 2 avantages distincts par rapport aux protocoles de préparation traditionnels: (1) les formes de contour et de commodité minimalement invasives de la préparation de la cavité peuvent être instrumentées dans l’émail sans anesthésie, et (2) les lésions carieuses dans la dentine peuvent être instrumentées avec des fraises en polymère Smart Bur II (SS White Burs), souvent sans anesthésie locale. Cette approche peut créer une expérience plus agréable pour le patient et accélérer les temps de traitement dans le cabinet dentaire occupé.
Les fraises de fissurotomie (fraises blanches SS) sont couramment indiquées pour la fabrication de préparations conservatrices de cavités de classe I pour des lésions carieuses minimales et pour l’ouverture de fissures avant la mise en place de mastics d’émail. Une autre excellente utilisation de cette fraise, qui sera démontrée dans cet article, est de préparer une cavité de classe V pour une restauration. Pour cette application, une fraise de fissurotomie sera utilisée pour placer une rétention auxiliaire dans la partie cervicale de la lésion (préparation) afin de diminuer l’effet de la contrainte de flexion sur la marge cavosurface du matériau de restauration. Pour les lésions de classe V qui ont des caries, une autre fraise incluse dans le système Comfort Prep, la Smart Bur II, est utilisée pour excaver la carie. En raison de la dureté spécifique de cette fraise en polymère unique, elle n’éliminera que la dentine carieuse. Lorsqu’il rencontre une dentine saine (dure), les flûtes deviennent ternes et la fraise cesse de couper. Des études menées à l’École de dentisterie de l’Université de New York ont conclu que 85% des patients qui avaient une fraise intelligente II utilisée pour l’excavation des caries pouvaient bien tolérer la procédure sans l’utilisation d’une anesthésie locale. En complétant la préparation, l’émail dans le tiers médian de la dent adjacent à la marge occlusale de la lésion est facilement biseauté avec un diamant grossier et conique, complétant la phase de préparation du traitement.
RAPPORTS DE CAS
Cas 1 : Lésion d’abfraction de classe V
Le patient de la figure 1 présentait une lésion d’abfraction typique due à des contraintes occlusales. Cette zone n’étant pas hypersensible, la décision clinique a donc été soit de garder la zone sous observation, soit de restaurer la lésion avec un matériau réparateur approprié. Bien entendu, la source du stress occlusal doit être déterminée et traitée si possible; cependant, l’auteur est d’avis que la restauration de ces zones fournira au moins un « coussin » pour prévenir (ou atténuer) les dommages continus causés par le traumatisme occlusal. Les lésions par abfraction ne nécessitent généralement pas beaucoup de préparation, mais la dentine dans ces zones n’est pas particulièrement bonne pour coller les matériaux adhésifs. Pour cette raison, certains cliniciens choisiront d’utiliser un matériau gastro-intestinal qui scellera mieux la dentine. Ensuite, une couche de matériau composite est ajoutée sur le remplacement de la dentine gastro-intestinale pour améliorer l’aspect esthétique de la restauration.
Comme le montre ici, dans une autre approche, la dentine de la lésion par abfraction a été rendue plus microrétentive à l’aide d’un micro-détendeur (Pré-démarrage) avec de la poudre d’oxyde d’aluminium de 25 µm (Figure 2). Ensuite, une fraise à fissurotomie (fraises blanches SS) a été utilisée à l’angle de la ligne gingivo-pulpaire de la lésion dans la dentine, pour créer un creux / sillon rétentif sur toute la largeur mésio-distale de la lésion (Figures 3 et 4). Un diamant effilé grossier (diamant Piranha SE8F) a ensuite été utilisé pour biseauter l’émail de la marge occlusale de la lésion d’abfraction jusqu’à approximativement la jonction du tiers moyen et du tiers occlusal de la surface faciale (Figure 5). Une fois la préparation terminée, un agent de liaison auto-gravant de 7ème génération (BeautiBond) a été appliqué sur les surfaces de l’émail et de la dentine selon les instructions du fabricant puis photopolymérisé pendant 20 secondes. Dans ce cas, BeautiBond a été choisi parce que des études ont montré qu’il produirait de meilleures forces de liaison à l’émail que la plupart des adhésifs auto-gravants traditionnels de 7e génération. Le collage par gravure totale n’a pas été effectué car la mise en place d’acide phosphorique à 37% en approximation avec le tissu gingival peut avoir provoqué une irritation et des saignements, ce qui aurait contaminé les surfaces de préparation pendant le processus de restauration. BEAUTIFIL Plus-F00 (Shofu Dental) a été utilisé et représente un bon choix pour la première couche composite d’une restauration de classe V, car le matériau fluide à haute viscosité « mouillera » et s’écoulera avec précision dans la préparation sans courir ni s’affaisser avant la photopolymérisation (Figure 6). Une couche nanomicrohybride (BEAUTIFIL II) a été placée et profilée sur la couche fluide durcie pour créer un profil cervical convexe près du tissu gingival. Il a été dilué sur toute la longueur de la surface biseautée de l’émail pour se fondre parfaitement dans l’émail du tiers médian de la dent (figures 7 à 9). Après durcissement de la couche nanomicrohybride, des fraises de finition composites (Fraise Carbure de finition n ° 8903) et des disques de finition abrasifs (Kit de finition et de polissage composite n ° 18220) ont été utilisés pour le contour de la restauration avant de commencer le processus de polissage (Polisseuses Super-Snap) (Figure 10). La figure 11 est une photo faciale postopératoire d’un an de la restauration de classe V terminée.
| CASE 1 | ||||||||||||||||
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Cas 2: Caries faciales de classe V
Le patient de la figure 12 présentait des caries faciales au mésio-facial d’une restauration composite de classe V précédemment placée sur la cuspide mandibulaire gauche. Un laser à diode (Picasso Lite) a été utilisé pour plastifier les tissus gingivaux, rendant la marge cervicale de la préparation de la cavité plus accessible. Pour la préparation de la figure 13, sans anesthésie locale, l’émail dans la zone cariée a été pénétré à l’aide d’un carbure 330 (fraises blanches SS). Ensuite, à l’aide d’une fraise intelligente de petit diamètre II, les caries ont été excavées de la lésion. Encore une fois, un laser à diode (Picasso Lite) a été utilisé à environ 1,0 W pour traverser la gencive marginale adjacente à la préparation pour faciliter la restauration. Une fois l’excavation terminée, les cannelures de la fraise Intelligente II ne coupent plus la dentine restante. À ce stade, comme il reste peut-être de la dentine affectée, une doublure bioactive (LC Theracal) a été placée pour stimuler la formation d’apatite et favoriser la cicatrisation pulpaire, tout en créant un joint étanche à l’humidité sur la zone excavée (Figure 14). Après application de l’adhésif (Figure 15), la cavité a été remplie de BEAUTIFIL Plus–F00, polymérisée à la lumière, puis mise en forme à l’aide de la fraise de finition composite en forme de flamme du kit de préparation de la cavité Comfort (Figure 16). After use of the abrasive polishing discs (Super-Snap ), a polishing point (Jazz Polishers) was used to complete the polishing process (Figure 17).
| CASE 2 | ||||||||||||
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Cas 3: Remplacement du Composite de classe V défectueux
Le patient en La figure 18 présentait une restauration composite défectueuse de classe V dans la dent no 28 qui a été retirée en raison d’une fuite et d’une carie récurrente à la marge gingivale. Pendant la phase de préparation, la fraise de fissurotomie a été utilisée pour placer une rétention mécanique (un creux) dans l’angle de ligne interne de la préparation au niveau du bord gingival. La figure 19 montre la préparation de classe V terminée une fois la procédure d’adhésif terminée et la couche composite fluide a été placée tout en s’assurant que la rainure de rétention à l’angle de la ligne gingivo-pulpaire était complètement remplie. Notez comment le biseau de l’émail s’étendait latéralement jusqu’aux angles de ligne proximale faciale de la dent et suivait le contour de l’angle de ligne (forme anatomique) alors que le biseau s’étendait de manière occlusale jusqu’au tiers médian de la dent. Non seulement le biseau étendu augmentera la forme de résistance d’une restauration, mais il servira également à rendre la transition du composite à la dent moins visible. Comme indiqué précédemment, une couche nanomicrohybride (BEAUTIFIL) a été placée comme incrément final pour restaurer le contour cervical naturel de la dent (Figure 20). Cette photo finale (Figure 21) de la dent no 28 a été prise après la fin de la restauration. Cette préparation et restauration « intelligente » apportait non seulement une esthétique très esthétique (pas de restauration en demi-lune ou en forme de haricot), mais aussi une bonne étanchéité fonctionnelle de l’aspect gingival de la marge qui serait également protégée par un échange d’ions et une résistance aux acides, donnant à cette restauration les meilleures chances de succès à long terme.
| CAS 3 | ||||||||||||
Figure 24. Une autre préparation de cavité « intelligente » de classe V; prête pour la restauration.
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La ligne brune redoutée
Un dilemme clinique qui se pose fréquemment avec les restaurations de classe V est la présence de la « ligne brune redoutée » à la marge cervicale (Figure 22). Habituellement, cette marge est sur la dentine (racine), de sorte que de nombreux cliniciens assimilent la « ligne brune » à un microlakage et à une carie récurrente. Ce n’est pas toujours le cas. L’un des avantages des restaurations composites est qu’elles sont souvent « renouvelables. »Parfois, la ligne peut être « effacée » et, si nécessaire, restaurée avec un composite frais. Une fois la préparation terminée et la ligne brune enlevée à l’aide d’un détartreur piézo-électrique (figures 23 et 24), il est évident que le microleakage et la pourriture récurrente n’étaient pas un problème. En fait, cette ancienne restauration était toujours cliniquement utilisable. Le remplacement de cette zone de classe V était souhaité par le patient pour des raisons esthétiques; cependant, il n’y a pas eu de rupture de liaison dentinaire « catastrophique » ici!
COMMENTAIRES DE CLÔTURE
La préparation des dents, comme démontré et décrit dans cet article de rapport de cas, peut non seulement améliorer l’expérience du patient, mais aussi donner au dentiste un moyen efficace et prévisible de préparer au minimum les dents, d’excaver la carie, de finir et de polir les matériaux de restauration en résine composite. Placer des matériaux de restauration dans la zone de classe V peut être difficile en raison des contraintes occlusales, de la flexion des dents et de l’attaque acide au bord gingival due à la rétention de la plaque. La combinaison d’une préparation confortable, d’une rétention auxiliaire, puis de la mise en place d’un composite « intelligent » qui aidera à protéger le joint marginal gingival est une excellente approche pour manipuler des composites de classe V dans la pratique de la restauration.
Le Dr Lowe a obtenu son diplôme de docteur en chirurgie dentaire, magna cum laude, de l’École de dentisterie de l’Université Loyola en 1982. Après l’obtention de son diplôme, il a complété un programme de résidence en médecine générale à l’Hôpital d’administration des vétérans Edward Hines. Après avoir terminé ses études dentaires, le Dr. Lowe a enseigné la dentisterie réparatrice et de réadaptation à temps partiel et pendant 5 ans supplémentaires à temps plein à la Loyola University School of Dentistry ainsi que la construction d’un cabinet privé à Chicago, dans l’Illinois, où il pratique actuellement à temps partiel en plus de sa pratique à temps plein à Charlotte, en Caroline du Nord. Dr. Lowe est membre du Bureau des conférenciers d’élite Catapult et a des bourses à l’AGD, au Collège International des Dentistes, à l’Académie de Dentisterie Internationale, à l’Académie Pierre Fauchard, au Collège Américain des Dentistes, à l’Académie Internationale d’Esthétique Dento-Faciale et à l’American Society for Dental Aesthetics. En 2004, il a reçu le prix Gordon Christensen Outstanding Lecturer Award pour ses contributions dans le domaine de l’éducation dentaire. En 2005, le Dr. Lowe a été nommé pour recevoir le statut de diplomate à l’American Board of Aesthetic Dentistry, un honneur partagé par moins de 50 dentistes dans l’ensemble des États-Unis. Au cours de sa carrière, le Dr Lowe a écrit et publié plusieurs centaines d’articles dans de nombreuses phases de la dentisterie esthétique et de réadaptation. Dr. Lowe peut être contacté au (704) 450-3321 ou par e-mail à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer JavaScript pour l’afficher..
Divulgation: Le Dr Lowe a reçu un soutien honorifique de SS White pour la rédaction de cet article.