(PDF-Version)
til Medicinstudent ved navn Daniel A. Carri Larsn
og hans fatale søgen efter årsagen til
Oroya feber og vorte Peruvian
Jose cadena, M. D.
Infectious Diseases Fellow
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Phone: 210 5674666
Email: [email protected]
Gregory M. Anstead, M.D., Ph.D.
Associate Professor
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Medical Director, Immunosuppression and Infectious Diseases Clinics
Audie L. Murphy Memorial Hospital
det sydlige veteraners sundhedssystem
San Antonio
Bartonellose eller Carri L. ‘ s sygdom er en infektion forårsaget af bakterierne Bartonella bacilliformis. Det er endemisk for Andesbjergene i Sydamerika, især i Peru, 500 til 3000 meter over havets overflade (1). Organismen overføres ved bid af sandfluen, især Lutsomia verrucarum. I den akutte fase (kendt som Oroya-feber) præsenterer bartonellose feber, myalgi, arthralgier, hovedpine og delirium. Organismen angriber erytrocytterne, hvilket forårsager alvorlig anæmi og mikrovaskulær trombose. Komplikationer inkluderer anfald, meningoencephalitis, lever-og gastrointestinal dysfunktion, angina og i sidste ende død i op til 40% af ubehandlede tilfælde (2). Infektion fører også til immunsuppression, og ofrene bliver modtagelige for opportunistiske infektioner, såsom salmonellose og toksoplasmose (2, 3). Patienter, der overlever den akutte fase, udvikler afgrøder af nodulære læsioner (verruga peruana), normalt på ansigt og bagagerum, cirka 4-6 uger efter den første infektion. Disse udvikler sig til vaskulære (mulaire) læsioner (2).
Bartonellose er blevet beskrevet siden oldtiden, og der er præcolumbianske keramiske figurer (huacas) af personer med rigelige læsioner. Desuden er der ord i Kechua (et sprog, der tales siden Inkaernes tid), der tyder på, at bartonellose var til stede, før spanierne ankom til Amerika. Ordene tikrisapa (vorte) og tictiyan (en tilstand af været fuld af vorter) er eksempler på ord i Kekua, der antyder tilstedeværelsen af denne sygdom i præcolumbiansk tid. Den største begrænsning af dokumentationen af bartonellose før spaniernes ankomst ligger i fraværet af skriftsprog fra de peruanske Amerindiske kulturer; således har nogle eksperter udtalt, at huacas repræsenterer andre sygdomme (2). Imidlertid er læsioner, der ligner verruca peruana, også fundet i en hydreret præcolumbiansk mumie (3).
det er blevet foreslået, at den spanske ekspedition ledet af Pearro led af et udbrud af bartonellose, og at den producerede en høj dødelighed, som beskrevet af Miguel de Estete, den officielle kroniker for erobringen af inkaerne. Erobrerne LED oprindeligt af en svækkende febersygdom efterfulgt af en fase, hvor de påførte havde kutane blodfyldte vesikler (3). Men hvorvidt dette var verruga peruana har været et spørgsmål om strid, da det sted, hvor udbruddet fandt sted, var under den holdning, hvor levestedet for Lutsomia sandfly typisk er placeret (2).
selvom der også var sporadiske rapporter om verruga peruana gennem årene i dens endemiske områder, fik sygdommen ikke anerkendelse som et folkesundhedsproblem, før et ambitiøst ingeniørprojekt i Peru i 1870 ‘ erne bragte et stort antal modtagelige personer i kontakt med sandflyvektoren. Den trans-Andinske jernbane, der blev indledt i 1870, blev bygget for at forbinde de sølvrige minebyer i high Andes med den peruvianske havn Callao og var den højeste højde jernbane af sin tid (op til 16.000 fod over havets overflade) (4,5). I 1871 ramte bartonellose jernbanearbejderne nær minebyen La Oroya (2). Dødeligheden var høj med skøn over 4000-7000 dødsfald, og mange af arbejderne nægtede at vende tilbage til deres job (2,11).
i 1885, en ung 6. år medicinstuderende fra det peruvianske San Fernando medicin fakultet, Daniel A. Carri kerrn, var fast besluttet på at finde årsagen til Oroya-feber og fastslå dets forhold til verruga peruana. Således besluttede han at inokulere sig med prøver opnået fra en patient med verrucous hudlæsioner. Carri kurtn var ude af stand til selv at udføre inokuleringen, så han tiltrådte hjælp fra en læge, Dr. Evaristo Chaves, som accepterede at deltage på trods af risikoen for den unge studerende (6).
Daniel A. Carri Larsn var en beskeden, mestits studerende, født i Cerro de Pasco, Peru. Han studerede naturvidenskab og søgte derefter på medicinsk skole ved Universidad Mayor de San Marcos. Carri kurstn havde studeret verruga peruana i løbet af de foregående tre år, og han var klar over, at han tog en betydelig risiko. Carri kursn førte en dagbog, hvor han registrerede den naturlige udvikling af sin Sygdom; han led myalgi, arthralgias feber, svær anæmi og gulsot. Da han var for svag til at skrive sine observationer, overtog hans klassekammerater jobbet, indtil han omkom af sygdommen, 21 dage efter indtræden (2, 6, 7). Efter hans død blev Carri Kurtn betragtet som en martyr for peruansk medicin, og han bidrog til den professionelle prestige hos peruvianske læger.
der var flere faktorer, der kan have bidraget til hans beslutning om at foretage selvinokuleringen. Blandt dem var det faktum, at “Academia Libre de Medicina” (Free Academy of Medicine) tilbød en pris til den person, der var i stand til at finde årsagen til verruga peruana, som omfattede offentlig anerkendelse samt støtte til den videnskabelige offentliggørelse af resultaterne. Carri kurstn har måske følt trangen til at opnå berømmelse for at lette at nå sin drøm om at rejse til Europa (3,6). På det tidspunkt var det vanskeligt at gå til de områder, hvor sygdommen var endemisk på grund af forstyrrelser i den offentlige orden, så der var få andre konkurrenter til prisen.
i 1909 beskrev en anden Peruansk læge, Alberto Barton, søn af britiske indvandrere, organismen, der forårsager Oroya-feberen, når der observeres fremmedlegemer i erytrocytterne hos patienter med denne sygdom (11). Imidlertid blev hans observation ikke accepteret af den videnskabelige etablering af tiden, og de fremmedlegemer blev anset for at være blotte ændringer i røde blodlegemer. I 1913 bekræftede den peruvianske Harvard-ekspedition, instrueret af Richard P. Strong, Bartons fund (2,11). De kaldte organismen Bartonella bacilliformis til hans ære. Ikke desto mindre stillede de spørgsmålstegn ved Carri Prisns oprindelige hypotese om den almindelige etiologi af verruga peruana og Oroya feber på grund af manglende evne til at producere Oroya feber hos en indsat podet med prøver fra en patient med verruga peruana (11). I 1920 var Hideyo Noguchi fra Rockefeller Institute i stand til at dyrke det etiologiske middel til Oroya-feber og bekræftede de almindelige etiologiske midler for både Oroya-feber og verruga peruana, da han inokulerede aber og var i stand til at forårsage begge syndromer (2,11).
sandflyvevektoren af bartonellose blev opdaget af Charles Bysend, en amerikansk entomolog, der blev ansat af den peruanske regering for at finde den agent, der var ansvarlig for overførslen af denne sygdom. Han antog, at der skulle være et insekt med samme geografiske fordeling som sygdommen, og han identificerede den fornærmende natlige sandfly, oprindeligt navngivet Phlebotomus verrucatum og senere Lutsomia verrucatum (11). opdagelsen af etiologien af Oroya feber og verruga peruana, selvom den ikke er velkendt, illustrerer to tilbagevendende temaer i medicinens historie, hvoraf den ene er selvopofrelse af læger og forskere til yderligere medicinsk viden, og den anden er, at fremskridt inden for infektologi ofte opstår, når økonomiske kræfter sætter en ny befolkning af mennesker i kontakt med en sygdom. Selvinokulering af et infektiøst patogen er blevet brugt af flere forskere og læger til at bevise årsagen og virkningen af eksponeringer og sygdom. Motivationer til at forfølge selveksperimentering kan variere og kan omfatte romantik af selvopofrelse for at nå det ædle mål om at opnå et hurtigt fremskridt inden for medicinsk viden, når andre metoder er vanskelige eller tidskrævende (6). Der er flere eksempler på selvinokulation i medicinens historie. For at bestemme årsagen til gonorrhea inokulerede den engelske læge John Hunter sig i 1767 med pus fra en patient med gonorrhea. Selvom der er en vis kontrovers over sagen, blev pus tilsyneladende co-inficeret med Treponema pallidum (den forårsagende organisme af syfilis), og dette kan i sidste ende have resulteret i Hunters død fra syfilitisk aortitis. I 1892, maks von Pettenkofer, en bayersk hygienist, i et forsøg på at modbevise Robert Kochs teori om, at kolera var forårsaget af Vibrio cholerae alene, indtog en kultur bouillon af bakterien og led kun mild diarre, måske på grund af tidligere immunitet. I begyndelsen af 1900 ‘ erne tillod amerikanske læger James Carroll, Aristides Agramonte og Jesse Lasear sig at blive bidt af inficerede myg for at bevise forbindelsen mellem myg og gul feber. Både Carroll og Lasear døde i løbet af deres arbejde; Agramonte overlevede, formodentlig på grund af immunitet mod tidligere eksponering. For nylig forsøgte Barry Marshall, en australsk læge, i 1984 at etablere forholdet mellem gastrit og infektion med Helicobacter pylori. Da hans forsøg på at bevise sin hypotese ved at inficere smågrise mislykkedes, indtog han organismen selv og gennemgik derefter endoskopi og gastrisk biopsi (8,9,10). Marshall overlevede sit selveksperiment og vandt Nobelprisen i fysiologi eller medicin i 2005.
søgen efter at bestemme oprindelsen af Oroya feber og verruga peruana blev stimuleret af Perus drev til at udnytte Andes mineralrigdom. Ligeledes førte bosættelsen af Montanas Bitterroot Valley til bestræbelser på at udlede organismen og vektoren, der var ansvarlig for Rocky Mountain Spotted Fever (12). Mange opdagelser i tropiske infektionssygdomme, herunder vektorerne af gul feber, malaria og lymfatisk filariasis, blev også stimuleret af erhvervelsen af kolonier af USA og Storbritannien.
bibliografi
1. En gennemgang af bartonellose i Ecuador og Colombia. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 354-359.
2. MG. En historie med bartonellose (Carrions sygdom). Am J Trop Med Hyg 1968; 17: 503-515.
3. Garcia-Caceres U, Garcia FU. Bartonellose. En immunodepressiv sygdom og livet af Daniel Alcides Carri Kursns. Er J Clin Pathol. 1991; 95 (S1): S58-66.
4. Afdeling RD. Klimatisk kontrast omkring Oroya railroad. Videnskab 1898; 7: 133-136.
5. La Oroya: metallurgisk hovedstad i Peru og Sydamerika. Økonomi. Tilgængelig på: http://www.oroya.com.pe.economia.htm. Adgang til 6/30/2008.
6. Gralirera-Aramburri A., Daniel A. Carri-heltemod og polemik. Acta Med Per 2007; 24: 245-248.
7. Jørgensen-Jørgensen JB. Mindehøjtidelighed for 150-årsdagen for fødslen af Daniel Alcides Carri Lenin Garca. Acta Med Per 2007; 24: 242-244.
8. Gladstein J. Hunters chancre: gav kirurgen sig syfilis? Clin Inficere Dis 2005; 41:128. forfatterens svar 128-129.
9. Kerridge I. altruisme eller hensynsløs nysgerrighed? En kort historie om selveksperimentering inden for medicin. Praktikant Med J 2003; 33:203-207.
10. Altman L. Hvem går først? Historien om selveksperimentering i medicin. University of California Press, Berkeley, CA, 1998.
11. Cueto M. Tropical medicine and bacteriology i Boston og Peru: undersøgelser af Carri Kursns sygdom i begyndelsen af det tyvende århundrede. Med Hist 1996; 40: 344-364.
12. Harden VA. Rocky Mountain Plettet Feber: historie af en sygdom fra det tyvende århundrede. John Hopkins University Press, Baltimore, 1990..