a terapia Cognitivo-comportamental para transtornos bipolares
Francisco Lotufo Neto
Departamento de Psiquiatria da Universidade de São Paulo faculdade de Medicina
Correspondência
RESUMO
os Objectivos e principais técnicas da terapia cognitivo-comportamental para o tratamento do transtorno bipolar pacientes são descritos.palavras-chave: terapêutica cognitiva, perturbação/terapêutica Bipolar; perturbação Bipolar / psicologia; alterações do humor; A psicoterapia
introdução e objectivos
transtorno Bipolar (BD) tem um forte componente biológico e é principalmente tratado com estabilizadores de humor. No entanto, o papel da psicoterapia no tratamento da BD é considerável e o potencial deste tratamento tem sido pouco explorado. Estamos enfrentando uma doença crônica, que deve ser monitorada e controlada ao longo da vida do paciente. Portanto, a cooperação do paciente é importante, e a terapia pode ser de assistência. A síndrome é influenciada por fatores de estresse e tem consequências psicossociais e interpessoais significativas, além de ter um impacto negativo na qualidade de vida do paciente. Uma percentagem significativa de BD pacientes não respondem bem aos tratamentos atuais, mesmo quando aderindo aos seus regimes de tratamento, e continuam a apresentar fases, para não mencionar outros problemas, tais como o estigma, a desmoralização e problemas familiares, bem como as dificuldades e psicodinâmica dos conflitos que todos nós enfrentamos. Existe um campo aberto para tratamento com psicoterapia.1
Os objectivos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para BD pacientes:
1) Para educar os doentes, a família e os amigos sobre a BD, seu tratamento e as dificuldades associadas com a doença
2) ajudar o paciente a ter um papel mais ativo no tratamento
3) ensinar métodos de monitoração da ocorrência, gravidade e curso maníaco-depressivos sintomas.
4) para facilitar a conformidade com o tratamento
5) para oferecer opções não-farmacológicas para lidar com pensamentos, emoções e comportamentos problemáticos.
6) para ajudar o doente a controlar os sintomas ligeiros sem a necessidade de modificar a medicação.7) para ajudar o doente a lidar com factores de stress que podem interferir com o tratamento ou precipitar episódios maníacos ou depressivos.
8) para encorajar o doente a aceitar a doença
9) para reduzir o trauma e o estigma associados.
10) para aumentar o efeito protector da família.11) ensinar estratégias para lidar com problemas, Sintomas e dificuldades.
Existem diferenças entre a TCB e a psicoterapia tradicional, mais relacionadas com o fato de que, na TCB, os pacientes geralmente não estão na fase aguda da doença. É muito difícil para um paciente submeter-se a terapia durante a mania. Uma forma mais instrutiva é apresentada através do CBT, algumas técnicas são simplesmente ensinadas e o cronograma para cada sessão pode ou não ser determinado por um protocolo. No entanto, de forma alguma é a terapia tradicional desconsiderada.fases do tratamento para doentes com DBC, a TCB consiste sempre numa série de fases. Uma vez que a BD é uma doença crônica, o elemento educacional é importante para facilitar a cooperação. O paciente é encorajado a fazer perguntas sobre a desordem, suas causas e seu tratamento. Como em todos os tipos de terapia cognitiva, o modelo cognitivo é mostrado e o paciente aprende a identificar e analisar mudanças cognitivas, bem como pensamentos automáticos e distorções do pensamento, que ocorrem na depressão e mania. Os problemas psicossociais e interpessoais são discutidos e as técnicas para melhor lidar com esses problemas são ensinadas. Por exemplo, veja “Problemas e Treino de Habilidades Sociais” (“problemas e treinamento de habilidades sociais”) por Hawton & Kirk.É importante criar uma aliança terapêutica e promover a participação activa do cliente no tratamento. Portanto, é essencial compartilhar a filosofia ou lógica em que se baseia o tratamento estabelecido, discutir quaisquer preocupações relativas ao tratamento, negociar planos terapêuticos e iniciar o tratamento escolhido pelo paciente.a atenção dada à família é um elemento importante da aliança terapêutica. O terapeuta deve discutir os sintomas e formas de tratamento, bem como as expectativas para o futuro, com a família. Deve-se levar em consideração que a família também precisa lidar com dor e sofrimento, e o terapeuta deve criar uma atmosfera propícia para isso. Além disso, deve prestar-se atenção às crianças pequenas, uma vez que, numa crise, elas podem ser esquecidas e podem ser assustadas ou mesmo negligenciadas.é essencial que o doente decida quem deve estar envolvido no tratamento. Isto será útil se o paciente for eventualmente hospitalizado, ou para decidir quem deve manter os cartões de crédito e livro de cheques e cuidar de outros detalhes importantes.quando um indivíduo é aconselhado a ter uma doença crónica, o Significado desta revelação pode variar de indivíduo para indivíduo.
o terapeuta deve sempre lembrar-se de discutir este assunto, no início e durante o curso do tratamento. O paciente pode estar preocupado com a incapacidade crónica; o papel dos eventos da vida e do estresse no desencadeamento de novos episódios, o uso de medicação ao longo da vida, o problema hereditário (casar e ter filhos), gravidez e aleitamento materno.
a adesão ao tratamento medicamentoso deve ser discutida na terapia, uma vez que os pacientes são tipicamente não cooperantes. Esta pode ser causada por preconceitos, conceitos errôneos, problemas na aliança terapêutica, efeitos colaterais, errado níveis de dose, o esquecimento de tomar a medicação, tomar mais do que a dose prescrita, tomando a medicação prescrita para a família ou amigos, confundindo o cronograma de medicação, uso de álcool ou drogas, tomar outra medicação que interfere com estabilizadores do humor (diuréticos, anti-inflamatórios), ou falta de recursos para pagar o tratamento. Psicopatologia grave e distúrbios de personalidade são preditivos de não-referência ao tratamento.Outro elemento importante da psicoterapia é a identificação precoce do início de uma fase, de modo que possa ser eficazmente controlada através da intervenção, prevenindo assim problemas e hospitalização. Isto é feito através do ensino de pacientes e famílias para identificar e monitorar os sintomas da desordem. Uma série de técnicas podem ajudar neste processo.O mapeamento da vida é uma técnica amplamente utilizada na psicoterapia. Nesta técnica, o paciente desenha uma linha em um pedaço de papel, identificando com altos, baixos e cores o curso de sua vida e doença. O doente pode anotar o número, sequência, intensidade e duração das fases depressiva e maníaca, o impacto do tratamento e acontecimentos importantes. Isto proporciona ao paciente uma visão mais ampla do curso da doença, fatores de estresse e a influência do tratamento.a identificação dos sintomas destina-se a ajudar a pessoa e a família a identificar os sintomas específicos das fases depressiva e maníaca, diferenciar entre Estado de humor normal e patológico, estar ciente da situação clínica e lidar com conflitos familiares, nos quais o problema é muitas vezes atribuído à doença do paciente. Além disso, o terapeuta vai ajudar o paciente a entender o que a vida muda para esperar durante a depressão e mania, bem como como como a maneira como ele se vê, outros e o futuro pode mudar. Outros vão notar ou perceber o que está acontecendo? O que dirão as pessoas? Os sintomas maníacos e depressivos são revistos, identificando-se os que ocorreram no início da fase. Finalmente, o terapeuta pede assistência à família (descrevendo a diferença entre quando o paciente está em um estado normal e quando ele ou ela começa a se sentir doente).os indicadores de comportamento normal incluem as seguintes habilidades: sentar e ler um livro ou jornal por um longo período sem se sentir entediado; ser um bom ouvinte em uma conversa social; não testar fronteiras sociais ou correr riscos; completar tarefas sem se distrair; não ficar excessivamente ansioso ou preocupado com as demandas diárias (responsabilidades, obrigações financeiras, etc.); ter prazer em momentos de quietude e serenidade; dormir bem à noite e aceitar críticas construtivas sem se irritar.os seguintes sintomas iniciais típicos de mania ou hipomania::4
1) Diminuição da necessidade de sono
2) diminuição Acentuada ansiedade
3) níveis Elevados de otimismo, com pouco planejamento;
4) vontade de se relacionar com pessoas, mas com pouca capacidade para ouvir
5) Diminuição da concentração
6) Aumento da libido com diminuição, a racionalidade e a capacidade de constrangimento
7) objectivos Mais ambiciosos, mas com pouca sistematização de tarefas
um Outro instrumento é o humor gráfico. Permite ao paciente monitorar as mudanças diárias de humor, pensamento e comportamento, bem como ajudar na identificação de flutuações de humor ou atividade e sintomas subsíndromais, a fim de buscar ajuda e aconselhamento quando apropriado. O gráfico deve ser adaptado às peculiaridades do perfil clínico do paciente.alguns problemas são comuns na fase maníaca e o doente pode beneficiar da aprendizagem de algumas técnicas para lidar melhor com eles.3-4 Por exemplo, a fim de aumentar o interesse de idéias e atividades, o humor gráfico pode ser usado para identificar o início da fase enquanto ele ainda pode ser controlada, orientar a pessoa na escolha de atividades que são susceptíveis de ser bem sucedida (o objetivo pode ser também limitar as atividades), estabelecer um cronograma de atividades (incluindo dormir e comer, determinar prioridades e avaliar o gasto de energia. Outro problema de importância crucial é a perda do sono. Sabe-se que uma noite sem sono pode iniciar uma fase maníaca. Este problema requer a criação de um programa de higiene do sono que incentive hábitos apropriados, evitando estímulos excessivos (exercício, cafeína, etc.) e incluindo técnicas e estratégias de relaxamento e para lidar com preocupações (por exemplo: fazer listas e horários e revê-los).outro problema é a irritabilidade, que pode transformar-se em agressividade. O terapeuta deve ensinar o paciente a reconhecer irritabilidade como um sintoma maníaco ou depressivo e ajudar a pessoa a desenvolver respostas alternativas, em vez de reações. Por exemplo, um terapeuta poderia sugerir que, quando confrontado com uma situação potencialmente irritante, o paciente tenta reconhecer a irritabilidade antes que ela aumente, não dizendo nada e deixando o lugar por um tempo, ou (se incapaz de resistir a expressar irritação) expressar empatia pelos sentimentos dos outros e fazer desculpas.um problema adicional é a hipersensibilidade à rejeição e crítica. A família deve notar quando o paciente está irritado e deve reagir, levando em consideração a perspectiva do paciente. Quando há gastos extravagantes, a natureza de tal ato, e se o paciente é capaz de controlá-los, e o paciente deve ser verificado para outros sintomas maníacos.uma série de alterações cognitivas ocorrem durante a mania. Estes incluem otimismo exagerado, delírios de grandeza, pensamentos paranóicos, pressão para falar, pensamento acelerado e desorganizado, alterações quantitativas da percepção, um ressentimento devido à falta de confiança que o terapeuta e a família têm um real interesse no bem-estar do paciente. Outras distorções negativas são comuns e levam a comportamentos inapropriados:
1) Aumento do desejo sexual e a idéia de que o interesse sexual é retribuído por outros
2) Acreditar que os outros são demasiado lento
3) Prematuramente mover para o topo da cadeia de comando
4) humor sarcástico e fazer comentários inapropriados
5) Superestima o apreço que as pessoas têm para suas idéias
6) Considerando aqueles que não aceitam suas idéias tão estúpido ou desinteressado
7) Pensando que ele ou ela não precisa de medicação para me sentir bem
8) Pensando que ele ou ela está sempre certo, de não ter opiniões de outros em consideração, e fazendo exigências desnecessárias
9) vivendo no presente, porque “o amanhã será ainda melhor”
estas distorções cognitivas na mania levam o indivíduo a subestimar os riscos, bem como a exagerar as possibilidades de ganhos e acertar as coisas. Além disso, é provável que o paciente acredite que é mais sortudo, sobrestimando habilidades, minimizando problemas de vida e valorizando gratificação imediata.outro aspecto importante é ensinar o paciente a lidar melhor com eventos estressantes. Vários destes problemas são bem descritos na terapia interpessoal. Este tipo de terapia aborda questões como a lamentar a morte de alguém, conflitos com pessoas próximas, mudanças de papel existencial, déficits de habilidades sociais, a perda da noção de que ele ou ela é um indivíduos saudáveis, e problemas de relacionamento entre adolescentes e pais divorciados com as novas famílias.estes problemas podem contribuir para o agravamento e manutenção da depressão e estão geralmente presentes ou são agravados pelo início das fases maníacas. O paciente deve aprender a definir e avaliar prioridades e pensar sobre como os problemas do passado foram resolvidos. O terapeuta deve sugerir intervenções que não tenham sido previamente experimentadas, respeitar a inteligência e a desenvoltura do paciente, bem como analisar os obstáculos às mudanças. As técnicas de resolução de problemas são muito úteis e devem também ser ensinadas. O treinamento de habilidade Social é um instrumento essencial, ensinando auto-afirmação e estratégias comportamentais básicas para pacientes com perfis graves e vidas sociais muito comprometidas.os problemas nas fases depressivas também são apresentados nas fases depressivas.4-5 Nos casos de culpa combinado com a inércia e letargia comportamento, é importante analisar explicações pessoais distorcidas para a inércia, vê-la como um sintoma e não uma falha de caráter e direcionar o paciente-disponíveis energia para o possível e o mais importante.
Aqui estão algumas técnicas úteis: fazer um cronograma de atividades; foco em tarefas essenciais (pagamento de contas, limpeza da casa, fazer telefonemas importantes, etc.); dividindo as tarefas em etapas menores e começando com as que são mais propensas a ser bem sucedidas; estabelecendo metas realistas; fazendo uma lista de atividades prazerosas e engajando-se nessas atividades.alguns doentes depressivos estabeleceram objectivos irrealistas. Estes pacientes podem se beneficiar de avaliar seus próprios padrões auto-estabelecidos, determinar o tempo necessário para completar uma dada tarefa, planejar tarefas realistas, e analisar esquemas cognitivos para lidar com perfeccionismo e incompetência.muitos doentes perdem a capacidade de experimentar o prazer e não se envolvem em actividades de lazer. Esta actividade aumenta a possibilidade de remediação. Portanto, o entretenimento deve ser prescrito, e o paciente deve ser encorajado a fazer uma lista de atividades prazerosas, aprender a lidar com os pensamentos negativos que impedem a percepção de aspectos positivos, e aprender a controlar a rejeição, ansiedade e falha.muitos doentes têm dificuldade em concentrar-se ou tomar decisões. Esses pacientes geralmente apresentam falta de capacidade mental para organizar a percepção de abundância de opções; incapacidade de gerar ideias (em branco) e o hábito de ponderar as vantagens e consequências de cada opção sem chegar a uma conclusão. Em casos mais graves, os pacientes podem achar útil pedir a outra pessoa para tomar a decisão por eles, ou para tomar a decisão com antecedência. Esses pacientes podem se beneficiar de relaxamento e redução de distrações ambientais, bem como de fazer apenas parte da tarefa, aprendendo a analisar as vantagens e desvantagens, e analisando sua antecipação de consequências catastróficas de suas escolhas.os doentes depressivos apresentam pensamentos automáticos, bem como regras e crenças distorcidas, que levam à impotência e ideação suicida. Os seguintes são alguns exemplos: 4
1) meus problemas são enormes e a única maneira de resolvê-los é acabar com minha vida.eu sou um fardo para todos; seria melhor se eu me mudasse.odeio-me, mereço morrer.apenas a morte pode aliviar a minha dor.estou tão zangada com todos que me vou matar só para lhes dar uma lição.a ideação suicida é sempre uma prioridade do tratamento. Isto deve ser discutido e a letalidade avaliada. O terapeuta deve ajudar o paciente a reconstruir seus pensamentos, ajudando o paciente a avaliar as opções de uma forma específica, em vez de de uma forma radicalmente negativa.os indivíduos com perturbação bipolar podem apresentar vários problemas de comunicação. Uma delas é causada por hipersensibilidade, na qual os sentimentos do paciente são facilmente feridos, e críticas e rejeição são antecipadas. Quando esses pacientes sentem ou esperam rejeição, suas reações (tristeza, raiva, culpa ou embaraço) são desproporcionais. O terapeuta deve ensinar estratégias para lidar com a raiva e avaliar a validade dos pensamentos e suposições feitas pelo paciente. Também é importante ensinar a família a entender o problema da perspectiva do paciente, em vez de reagir a ele.métodos simples, tais como ensinar os pacientes a ouvir, repetir o que foi entendido, pedir confirmação e falar clara e especificamente, podem ser muito valiosos.1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo). 2001;28(6):322-30. 2. Hawton K, Kirk J. Solução de problemas. In: Hawton K, Salkovikis PM, Kirk J, Clark DM. Terapia comportamental cognitiva para transtornos psiquiátricos: um guia prático. São Paulo: Martins Fontes; 1997. 3. Basco M, Rush AJ. Terapia Cognitivo-Comportamental para transtorno bipolar. New York: Guilford; 1996. 4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; American Psychological Association. Perturbação Bipolar: uma abordagem cognitiva. Washington (DC): American Psychological Association; 2002. 5. Greenberger D, Padesky CA. A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed; 1999.