Discussão
CMN é o tipo mais comum de tumor renal em recém-nascidos e lactentes com menos de três meses de idade, e 90% dos casos ocorrem em pacientes com menos de um ano de idade. Os principais sintomas no momento do diagnóstico são o desenvolvimento de uma massa abdominal e hematúria. O número crescente de pacientes com CMN é diagnosticado por nós no período pré-natal (8), incluindo dois casos no presente estudo. A relação homem / mulher relatada é ~1, 5: 1 e a relação rim direito / rim esquerdo é ~1:1 (9). No grupo de doentes no presente estudo, a relação homem / mulher foi de 3:1 e a relação rim / rim esquerdo foi de 5:3. Sete casos foram diagnosticados em pacientes com menos de um ano de idade e quatro foram diagnosticados no período neonatal. Apesar do pequeno número de casos, as características foram consistentes com as características epidemiológicas relatadas em estudos anteriores. Bayindir et al (10) observaram que a hipertensão estava presente em 70% do CMN pacientes e a mãe geralmente é relatado para ter poliidrâmnio (11,12). No entanto, apenas um caso no presente estudo exibiu hipertensão e os níveis de fluido amniótico foram normais em todos os casos. A hipertensão e os poli-hidramnios foram pouco frequentes como sintomas associados à doença.um diagnóstico diferencial entre a CMN e A WT é fundamental para desenvolver a abordagem terapêutica mais eficaz. O exame dos sintomas clínicos e características imagiológicas mostra que WT é semelhante à CMN, particularmente a variante celular, mas menos de 2% de pacientes com TT presente em menos de três meses de idade. Tumores com síndromes congênitas ou anomalias, e a presença de tumores bilaterais são claramente mais sugestivos de WT. A microscopia eletrônica fornece informações morfológicas detalhadas que podem ser aplicadas para alcançar o diagnóstico diferencial requerido. No total, ~24% CMN é relatado como sendo o tipo clássico; variantes celulares representam ~66% e variantes mistas para ~10% (13). A CMN é geralmente um tumor benigno, mas ocasionalmente ocorre recorrência local e metástases distantes foram relatadas na CMN celular, com o principal local de metástase do pulmão. Tumores no cérebro, fígado, coração, osso e outros tecidos são extremamente raros (14-18).
no presente estudo, a CMN clássica representou 25% de todos os casos, a CMN celular representou 75% de todos os casos e não foi observado nenhum tipo misto. A imunohistoquímica aids na realização de diagnóstico diferencial; CMN, geralmente, apresenta os seguintes resultados: VIM (+), Ki-67 (+), CD34 (−), EMA (−), CK (−), DES (−) e SMA (−) (4); e esse padrão foi detectado em quatro dos sete casos analisados. No que diz respeito às características da imagem, Chaudry et al (19) relataram que as massas císticas e as alterações hemorrágicas e necróticas intratumorais aparecem frequentemente na CMN celular. No presente estudo, se os EUA ou a TC indicassem a presença de uma massa sólida, o tumor era frequentemente diagnosticado como CMN clássico, mas se o exame indicasse quistos, necrose hemorrágica ou calcificação, o tumor era comumente classificado como CMN celular. Além disso, Anderson et al (20) analisou os tumores de 15 casos CMN usando a transcrição reversa da reação de polimerase em cadeia e descobriu a existência do gene de fusão ETV6-NTRK3, que é causado pela translocação (12; 15) (p13; q25). Os três casos positivos foram todos CMN celular, mas os casos negativos foram dos tipos clássico e misto, sugerindo que os níveis de expressão do gene ETV6-NTRK3 podem estar associados com o tipo patológico CMN. Resultados de fusão de genes de histopatologia compartilhada e translocação suportam o conceito de CMN celular como a forma renal de fibrosarcoma infantil (IFS), enquanto a CMN clássica é equivalente à fibromatose Infantil (19).
Um grau significativo de regressão em CMN, sem qualquer tratamento, possivelmente correlacionada com a t (12; 15) (p13; p25) gene translocações, foi observada por Whittle et al (22), mas a evidência adicional é necessária para obter suporte adicional. A ressecção cirúrgica completa é o tratamento primário para a CMN. A taxa de recorrência local do CMN é de ~5%, geralmente devido a uma ressecção incompleta (12). England et al (9) observou um grupo de 47 doentes com CMN que tinham sido tratados por nefrectomia completa e não apresentavam recorrência. No grupo presente estudo, quatro casos tiveram uma ressecção renal completa, um caso recebeu meia nefrectomia e três casos foram submetidos a enucleação tumoral, com quatro casos recebendo dissecção adicional de gânglios linfáticos. O caso 3 teve ressecção do tumor com dissecação do gânglio linfático peritoneal realizada e teve uma recorrência após oito meses, possivelmente devido à presença de tecido tumoral residual. Considerando o potencial de recorrência, nefrectomia radical é o tratamento preferencial para a CMN.
Caso 1, com CMN clássica, foi inicialmente diagnosticado como WT com a possibilidade de metástases e recebeu um regime de tratamento EE-4A. O caso 3, com CMN celular e recorrência tumoral após oito meses, recebeu um regime de tratamento de DD-4A antes do segundo tratamento cirúrgico. Estes dois casos não apresentaram uma resposta marcada à quimioterapia pré-operatória; os doentes receberam quimioterapia pós-operatória com os mesmos regimes respectivos. O caso 8, com CMN celular, recebeu um regime de tratamento EE-4A após nefrectomia radical. A decisão de administrar quimioterapia adjuvante permanece controversa e o tratamento preferencial geral para tumores renais de fase I é cirurgia imediata. A probabilidade de um tumor renal não ser maligno é significativamente reduzida com a apresentação além da idade de três meses (9). Portanto, embora fatores de risco cirúrgicos possam ser percebidos, como determinado pela condição ou características do tumor, quimioterapia pré-operatória, possivelmente precedida por biópsia para confirmar o diagnóstico patológico, requer consideração séria.a quimioterapia pré-operatória, com uma redução adequada da dose, foi bem tolerada pelos lactentes jovens (22). Se os regimes quimioterapêuticos da WT não forem bem sucedidos, considerando as semelhanças histológicas e genéticas entre a CMN e a IFS, pode tentar-se um regime de quimioterapia sarcoma (18). Nos doentes do presente estudo, uma criança de nove meses com recorrência de CMN celular e uma de 17 meses com CMN clássica receberam um regime de quimioterapia pré-operatória WT; tumores renais de nenhum dos doentes tinham diminuído significativamente. Anteriormente, foram notificados outros casos de LMC com falência aos regimes de quimioterapia (7, 23). Como os pacientes com CMN são comumente diagnosticados nos primeiros três meses de vida e nem sempre são sensíveis à quimioterapia, a quimioterapia pré-operatória de rotina não é recomendada e a cirurgia radical é a primeira escolha. Se o doente não puder ser submetido a cirurgia, o regime de quimioterapia WT ou sarcoma é aceite como tratamento viável (24,25).os doentes com mais de três meses de idade com LMC celular de fase III foram previamente identificados como sofrendo de uma maior taxa de recorrência do que os doentes mais jovens (7). Os doentes com ressecção incompleta do tumor, diagnosticados por biópsia positiva dos gânglios linfáticos, e os doentes com variantes celulares de fase III, necessitam de tratamento adjuvante. No presente estudo, três casos com mais de três meses de idade apresentavam CMN celular de fase I–II; dois destes doentes receberam quimioterapia pós-operatória e, no seguimento, nenhum dos três doentes apresentou recorrência. De um modo geral, a aplicação de quimioterapia pós-operatória requer uma observação de seguimento adicional. Devido a complicações da quimioterapia, a quimioterapia pós-operatória não é atualmente recomendada para o tratamento da variante celular de fase I–II da CMN; no entanto, deve ser realizado um acompanhamento próximo dos doentes. O prognóstico global para a CMN é bom, mas é afetado pela idade e maturidade. Todos os seis casos no presente estudo que não foram perdidos para acompanhamento sobreviveram sem tumor.em conclusão, a CMN requer um diagnóstico diferencial a partir da WT e as características da imagem estão parcialmente correlacionadas com as características patológicas. A tomografia revelou CMN celular como uma área com características císticas, hemorrágicas e necróticas e calcificação. Em contraste, o CMN clássico foi comumente observado como uma massa sólida. A cirurgia é o tratamento primário, embora para pacientes que não podem receber cirurgia ou pacientes com mais de três meses com CMN celular, a quimioterapia pré-operatória é uma opção, embora a eficácia é incerta. Os doentes com CMN celular de fase III e com idade igual ou superior a três meses no diagnóstico podem receber quimioterapia pós-operatória, embora a eficácia deste regime exija uma investigação mais aprofundada. Para doentes com CMN celular de fase I–II, a quimioterapia não é recomendada e o prognóstico global da CMN é bastante bom.