Thérapie cognitivo-comportementale pour les troubles bipolaires
Francisco Lotufo Neto
Département de psychiatrie de l’École de médecine de l’Université de São Paulo
Correspondance
RÉSUMÉ
Les objectifs et les principales techniques de thérapie cognitivo-comportementale pour le traitement des patients atteints de troubles bipolaires sont décrits.
Mots clés: Thérapie cognitive, Trouble bipolaire / thérapie; Trouble bipolaire / psychologie; Troubles de l’humeur; Psychothérapie
Introduction et objectifs
Le trouble bipolaire (BD) a une forte composante biologique et est principalement traité avec des stabilisateurs de l’humeur. Cependant, le rôle de la psychothérapie dans le traitement de la BD est considérable et le potentiel de ce traitement a été peu exploré. Nous sommes confrontés à une maladie chronique, qui doit être surveillée et contrôlée tout au long de la vie du patient. Par conséquent, la coopération des patients est importante et la thérapie peut être utile. Le syndrome est influencé par des facteurs de stress et a des conséquences psychosociales et interpersonnelles importantes, en plus d’avoir un impact négatif sur la qualité de vie des patients. Un pourcentage important de patients BD ne répondent pas bien aux traitements actuels, même lorsqu’ils adhèrent à leurs schémas thérapeutiques, et continuent de présenter des phases, sans parler d’autres problèmes tels que la stigmatisation, la démoralisation et les problèmes familiaux, ainsi que les difficultés et les conflits psychodynamiques auxquels nous sommes tous confrontés. Il existe un champ large pour le traitement par psychothérapie.1
Les objectifs de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour les patients atteints de BD:
1) Éduquer les patients, la famille et les amis sur la BD, son traitement et les difficultés associées à la maladie
2) Aider le patient à participer davantage au traitement
3) Enseigner des méthodes de surveillance de l’apparition, de la gravité et de l’évolution des symptômes maniaco-dépressifs.
4) Pour faciliter le respect du traitement
5) Pour offrir des options non pharmacologiques pour traiter les pensées, les émotions et les comportements problématiques.
6) Pour aider le patient à contrôler les symptômes bénins sans avoir à modifier le médicament.
7) Pour aider le patient à faire face aux facteurs de stress qui peuvent interférer avec le traitement ou précipiter des épisodes maniaques ou dépressifs.
8) Pour encourager le patient à accepter la maladie
9) Pour réduire les traumatismes et la stigmatisation associés.
10) Pour augmenter l’effet protecteur de la famille.
11) Pour enseigner des stratégies pour faire face aux problèmes, aux symptômes et aux difficultés.
Il existe des différences entre la TCC et la psychothérapie traditionnelle, principalement liées au fait que, dans la TCC, les patients ne sont généralement pas dans la phase aiguë de la maladie. Il est assez difficile pour un patient de suivre un traitement pendant la manie. Une forme plus instructive est présentée via la TCC, certaines techniques sont simplement enseignées et le calendrier de chaque session peut ou non être déterminé par un protocole. Cependant, la thérapie traditionnelle n’est en aucun cas ignorée.
Phases du traitement
Pour les patients BD, la TCC comprend toujours un certain nombre de phases. Étant donné que la BD est un trouble chronique, l’élément éducatif est important pour faciliter la coopération. Le patient est encouragé à poser des questions concernant le trouble, ses causes et son traitement. Comme dans tout type de thérapie cognitive, le modèle cognitif est montré et le patient apprend à identifier et à analyser les changements cognitifs, ainsi que les pensées automatiques et les distorsions de la pensée, qui se produisent dans la dépression et la manie. Les problèmes psychosociaux et interpersonnels sont discutés et des techniques pour mieux gérer ces problèmes sont enseignées. Pour des exemples, voir « Problemas e Treino de Habilidades Sociales » (« Problèmes et Formation aux Compétences sociales ») de Hawton &Kirk.2
Il est important de créer une alliance thérapeutique et de promouvoir la participation active du client au traitement. Par conséquent, il est essentiel de partager la philosophie ou la logique sur laquelle repose le traitement établi, de discuter des préoccupations concernant le traitement, de négocier des plans thérapeutiques et d’initier le traitement choisi par le patient.
L’attention portée à la famille est un élément important de l’alliance thérapeutique. Le thérapeute doit discuter des symptômes et des formes de traitement, ainsi que des attentes pour l’avenir, avec la famille. Il faut tenir compte du fait que la famille doit également faire face à la douleur et à la souffrance, et le thérapeute doit créer une atmosphère propice à cela. De plus, il convient de prêter attention aux jeunes enfants car, en cas de crise, ils peuvent être oubliés et avoir peur, voire négligés.
Il est essentiel que le patient décide qui doit être impliqué dans le traitement. Cela sera utile si le patient est finalement hospitalisé, ou pour décider qui doit conserver les cartes de crédit et le chéquier et s’occuper d’autres détails importants.
Lorsqu’un individu est informé d’un trouble chronique, la signification de cette révélation peut varier d’un individu à l’autre.
Le thérapeute doit toujours se rappeler de discuter de cette question, au début et au cours du traitement. Le patient peut s’inquiéter d’une incapacité chronique; le rôle des événements de la vie et du stress dans le déclenchement de nouveaux épisodes, l’utilisation de médicaments à vie, la question héréditaire (se marier et avoir des enfants), la grossesse et l’allaitement.
L’observance du traitement médicamenteux doit être discutée au cours du traitement, car les patients ne sont généralement pas coopératifs. La nonadhérence peut être causée par des préjugés, des concepts erronés, des problèmes dans l’alliance thérapeutique, des effets secondaires, des niveaux de dose erronés, l’oubli de prendre des médicaments, la prise de plus que la dose prescrite, la prise de médicaments prescrits pour la famille ou les amis, la confusion dans le calendrier des médicaments, la consommation d’alcool ou de drogues, la prise d’autres médicaments qui interfèrent avec les stabilisateurs de l’humeur (diurétiques, anti-inflammatoires) ou le manque de ressources pour payer le traitement. La psychopathologie sévère et les troubles de la personnalité sont prédictifs de la non-adhésion au traitement.3
Techniques de suivi des symptômes
Un autre élément important de la psychothérapie est l’identification précoce du début d’une phase, afin qu’elle puisse être efficacement contrôlée par l’intervention, évitant ainsi les problèmes et l’hospitalisation. Cela se fait en apprenant aux patients et aux familles à identifier et à surveiller les symptômes du trouble. Un certain nombre de techniques peuvent aider dans ce processus.3
La cartographie de la vie est une technique largement utilisée en psychothérapie. Dans cette technique, le patient trace une ligne sur un morceau de papier, identifiant avec des hauts, des bas et des couleurs le cours de sa vie et de sa maladie. Le patient peut noter le nombre, la séquence, l’intensité et la durée des phases dépressives et maniaques, l’impact du traitement et les événements importants. Cela donne au patient une vision plus large de l’évolution de la maladie, des facteurs de stress et de l’influence du traitement.
L’identification des symptômes vise à aider la personne et la famille à identifier les symptômes spécifiques des phases dépressive et maniaque, à différencier les états d’humeur normaux et pathologiques, à être conscients de la situation clinique et à gérer les conflits familiaux, dans lesquels le problème est souvent attribué à la maladie du patient. De plus, le thérapeute aidera le patient à comprendre à quoi la vie change à attendre pendant la dépression et la manie, ainsi que comment la façon dont il se voit, les autres et l’avenir peuvent changer. Les autres remarqueront-ils ou réaliseront-ils ce qui se passe? Que diront les gens ? Les symptômes maniaques et dépressifs sont examinés, identifiant ceux qui se sont produits au début de la phase. Enfin, le thérapeute demande de l’aide à la famille (décrivant la différence entre le moment où le patient est dans un état normal et le moment où il commence à se sentir malade).
Les indicateurs de comportement normal comprennent les capacités suivantes: rester assis et lire un livre ou un journal pendant une période prolongée sans s’ennuyer; être un bon auditeur dans une conversation sociale; ne pas tester les limites sociales ou prendre des risques; accomplir des tâches sans être distrait; ne pas devenir trop anxieux ou préoccupé par les exigences quotidiennes (responsabilités, obligations financières, etc.); prendre plaisir dans les moments de calme et de sérénité; bien dormir la nuit et accepter les critiques constructives sans s’agacer.
Les symptômes initiaux typiques de manie ou d’hypomanie sont les suivants:4
1) Diminution du besoin de sommeil
2) Forte diminution de l’anxiété
3) Niveaux élevés d’optimisme, avec peu de planification
4) Envie de communiquer avec les gens, mais avec peu de capacité d’écoute
5) Diminution de la concentration
6) Augmentation de la libido avec diminution de la rationalité et de la capacité d’embarras
7) Objectifs plus ambitieux, mais avec une faible systématisation des tâches
Un autre instrument est le graphique d’humeur. Il permet au patient de surveiller les changements quotidiens d’humeur, de pensée et de comportement, ainsi que d’aider à identifier les fluctuations d’humeur ou d’activité et les symptômes sous-syndromiques, afin de demander de l’aide et des conseils le cas échéant. Le graphique doit être adapté aux particularités du profil clinique du patient.
Problèmes rencontrés dans les phases maniaques
Certains problèmes sont courants dans la phase maniaque et le patient peut bénéficier de l’apprentissage de quelques techniques pour mieux les traiter.3-4 Par exemple, afin d’accroître l’intérêt et d’améliorer les idées et les activités, le graphique de l’humeur pourrait être utilisé pour identifier le début de la phase alors qu’elle peut encore être contrôlée, guider la personne dans le choix des activités susceptibles de réussir (l’objectif peut également être de limiter les activités), établir un calendrier d’activités (y compris dormir et manger), déterminer les priorités et évaluer la dépense énergétique. Un autre problème d’une importance cruciale est la perte de sommeil. On sait qu’une nuit blanche peut déclencher une phase maniaque. Ce problème nécessite la création d’un programme d’hygiène du sommeil qui encourage les habitudes appropriées, en évitant les stimuli excessifs (exercice, caféine, etc.) et d’inclure des techniques et des stratégies de relaxation et de traitement des préoccupations (par exemple: établir des listes et des calendriers et les examiner).
Un autre problème est l’irritabilité, qui pourrait se transformer en agressivité. Le thérapeute doit apprendre au patient à reconnaître l’irritabilité comme un symptôme maniaque ou dépressif et aider la personne à développer des réponses alternatives plutôt que des réactions. Par exemple, un thérapeute pourrait suggérer que, lorsqu’il est confronté à une situation potentiellement irritante, le patient essaie de reconnaître l’irritabilité avant qu’elle n’augmente, ne dit rien et quitte l’endroit pendant un certain temps, ou (s’il est incapable de résister à exprimer une irritation) exprimer de l’empathie pour les sentiments des autres et présenter des excuses.
Un problème supplémentaire est l’hypersensibilité au rejet et à la critique. La famille doit remarquer lorsque le patient est ennuyé et doit réagir, en tenant compte du point de vue du patient. Lorsqu’il y a des dépenses extravagantes, la nature d’un tel acte et si le patient est capable de le contrôler doivent être étudiées, et le patient doit être vérifié pour d’autres symptômes maniaques.
Une série de changements cognitifs se produisent pendant la manie. Ceux-ci comprennent un optimisme exagéré, des illusions de grandeur, des pensées paranoïaques, une pression pour parler, des pensées de course et désorganisées, des changements quantitatifs de perception, du ressentiment dû au manque de confiance que le thérapeute et la famille ont un réel intérêt pour le bien-être du patient. D’autres distorsions négatives sont courantes et conduisent à des comportements inappropriés:
1) Une pulsion sexuelle accrue et l’idée que l’intérêt sexuel est réciproque par les autres
2) Croire que les autres sont trop lents
3) Se déplacer prématurément au sommet de la chaîne de commandement
4) Avoir une attitude sarcastique et faire des commentaires inappropriés
5) Surestimer l’appréciation que les autres ont pour ses idées
6) Considérer ceux qui n’acceptent pas ses idées comme stupides ou sans intérêt
7) Penser qu’il n’a pas besoin de médicaments pour se sentir bien
8) Penser qu’il a toujours raison, ne pas prendre les opinions 9)Vivre dans le présent, car « demain sera encore meilleur »
Ces distorsions cognitives dans la manie conduisent l’individu à sous-estimer les risques, ainsi qu’à exagérer les possibilités de gains et à bien faire les choses. De plus, le patient est susceptible de croire qu’il a plus de chance, de surestimer les capacités, de minimiser les problèmes de la vie et de valoriser la gratification immédiate.
Gérer les facteurs de stress
Un autre aspect important est d’apprendre au patient à mieux gérer les événements de la vie stressants. Plusieurs de ces problèmes sont bien décrits dans la thérapie interpersonnelle. Ce type de thérapie aborde des questions telles que le deuil de la mort d’une personne, les conflits avec des connaissances proches, les changements dans le rôle existentiel, les déficits de capacités sociales, la perte de la notion qu’il est un individu en bonne santé et les problèmes relationnels entre adolescents et parents divorcés concernant les nouvelles familles.
Ces problèmes peuvent contribuer à l’aggravation et au maintien de la dépression et sont généralement présents ou aggravés par l’apparition des phases maniaques. Le patient doit apprendre à définir et à évaluer les priorités et à réfléchir à la façon dont les problèmes passés ont été résolus. Le thérapeute doit suggérer des interventions qui n’ont pas encore été essayées, respecter l’intelligence et la débrouillardise du patient, ainsi que d’analyser les obstacles aux changements. Les techniques de résolution de problèmes sont très utiles et devraient également être enseignées. La formation aux capacités sociales est un instrument essentiel, qui enseigne l’affirmation de soi et les stratégies comportementales de base aux patients aux profils sévères et à la vie sociale fortement compromise.
Problèmes dans les phases dépressives
Des problèmes caractéristiques sont également présentés dans les phases dépressives.4-5 En cas de culpabilité associée à l’inertie et au comportement léthargique, il est important d’analyser les explications personnelles déformées de l’inertie, de la voir comme un symptôme et non un défaut de caractère, et d’orienter l’énergie disponible du patient vers le possible et le plus important.
Voici quelques techniques utiles: établir un calendrier d’activités; se concentrer sur les tâches essentielles (paiement des factures, ménage, passer des appels téléphoniques importants, etc.); diviser les tâches en petites étapes et en commençant par celles qui sont les plus susceptibles de réussir; fixer des objectifs réalistes; dresser une liste d’activités agréables et s’engager dans ces activités.
Certains patients dépressifs se fixent des objectifs irréalistes. Ces patients peuvent bénéficier de l’évaluation de leurs propres schémas auto-établis, de la détermination du temps nécessaire pour accomplir une tâche donnée, de la planification de tâches réalistes et de l’analyse des schémas cognitifs pour faire face au perfectionnisme et à l’incompétence.
De nombreux patients perdent la capacité de ressentir du plaisir et ne pratiquent pas d’activités de loisirs. Une telle activité augmente la possibilité de remédiation. Par conséquent, le divertissement doit être prescrit et le patient doit être encouragé à dresser une liste d’activités agréables, à apprendre à gérer les pensées négatives qui entravent la perception des aspects positifs et à apprendre à gérer le rejet, l’anxiété et l’échec.
De nombreux patients ont des difficultés à se concentrer ou à prendre des décisions. Ces patients présentent généralement un manque de capacité mentale à organiser l’abondance perçue des options; incapacité à générer des idées (dessiner un blanc) et l’habitude de peser les avantages et les conséquences de chaque option sans parvenir à une conclusion. Dans les cas plus graves, les patients peuvent trouver utile de demander à quelqu’un d’autre de prendre la décision à leur place ou de prendre la décision à l’avance. Ces patients peuvent bénéficier de la détente et de la réduction des distractions de l’environnement, ainsi que de ne faire qu’une partie de la tâche, d’apprendre à analyser les avantages et les inconvénients et d’analyser leur anticipation des conséquences catastrophiques de leurs choix.
Les patients dépressifs présentent des pensées automatiques, ainsi que des règles et des croyances déformées, qui conduisent à l’impuissance et à des idées suicidaires. Voici quelques exemples: 4
1) Mes problèmes sont énormes et la seule façon de les résoudre est de mettre fin à mes jours.
2) Je suis un fardeau pour tout le monde; ce serait mieux si je m’éloignais.
3)Je me déteste; je mérite de mourir.
4) Seule la mort peut soulager ma douleur.
5) Je suis tellement en colère contre tout le monde que je vais me tuer juste pour leur donner une leçon.
Les idées suicidaires sont toujours une priorité de traitement. Cela devrait être discuté et la létalité évaluée. Le thérapeute doit aider le patient à reconstruire ses pensées, en l’aidant à évaluer les options d’une manière spécifique, plutôt que d’une manière radicalement négative.
Les personnes atteintes de trouble bipolaire peuvent présenter divers problèmes de communication. L’un d’eux est causé par une hypersensibilité, dans laquelle les sentiments des patients sont facilement blessés, et la critique et le rejet sont anticipés. Lorsque ces patients ressentent ou s’attendent à un rejet, leurs réactions (tristesse, colère, culpabilité ou embarras) sont disproportionnées. Le thérapeute doit enseigner des stratégies pour faire face à la colère et évaluer la validité des pensées et des hypothèses formulées par le patient. Il est également important d’apprendre à la famille à comprendre le problème du point de vue du patient, plutôt que d’y réagir.
Des méthodes simples, comme apprendre aux patients à écouter, à répéter ce qui a été compris, à demander une confirmation et à parler clairement et spécifiquement, peuvent être très utiles.
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Révérend Psiquiatr Clín (São Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. Solução de problèmes. Dans: Hawton K, Salkovikis PM, Kirk J, Clark DM. Terapia comportementamental cognitiva para transtornos psiquiátricos: um guia prático. São Paulo : Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Thérapie cognitivo-comportementale pour le trouble bipolaire. 1996.
4. Il s’agit de l’UN des plus grands groupes de la société américaine de psychologie. Trouble bipolaire: une approche cognitive. Washington (DC): Association américaine de psychologie; 2002.
5. Greenberger D, Padesky CA. Un mente vencendo o humour. Porto Alegre : Artmed; 1999.