- Étape 1 – Marquage des lambeaux et conception de l’incision
- Étape 2 – Mastoïdectomie et tympanotomie postérieure
- Étape 3 – Forage du puits récepteur d’implant cochléaire avec des trous d’arrimage
- Étape 4 – Cochléostomie
- Étape 5 – Arrimage de l’implant et insertion de l’électrode
- Étape 6 – Télémétrie, fermeture et radiographie
Étape 1 – Marquage des lambeaux et conception de l’incision
L’incision postauriculaire est visible dans l’image ci-dessous.
Incision postauriculaire pour implant cochléaire. Une fois que le patient est correctement anesthésié, le pli postauriculaire est infiltré avec de la lidocaïne à 1% avec 1/100 000 d’épinéphrine. Au centre des auteurs, les cheveux sont rasés au minimum ou pas. Afin d’établir où se situera le récepteur de l’implant cochléaire, une ligne imaginaire est tracée à travers le canthus latéral de l’œil à travers le canal externe et vers l’arrière dans la région rétromastoïde. Ensuite, le chirurgien visualise une ligne presque perpendiculaire qui se déplace le long de la zone postauriculaire tangente à la ligne au niveau de laquelle l’hélice touche la région rétroauriculaire. Le quadrant postérieur-supérieur délimité par l’angle créé par ces lignes d’intersection est la région dans laquelle le puits récepteur de l’implant doit être foré. Étant donné que les 3 dispositifs d’implant cochléaire multicanaux approuvés par la FDA disponibles dans le commerce ont un processeur derrière l’oreille (BTE), il convient de prendre en compte la place pour un dispositif BTE; par conséquent, une maquette d’un BTE peut être utile.
L’incision qui est maintenant standard dans le centre des auteurs, ainsi que dans beaucoup d’autres, est une ligne le long du pli postauriculaire, avec peu ou pas d’extension supérieure à la zone portant les poils. Après avoir fait une incision et l’avoir portée au niveau du fascia temporal supérieur et au niveau du périoste mastoïdien, développer des lambeaux suprapériostés antérieurs et postérieurs. Soulever antérieurement un lambeau périoste à base antérieure, y compris le fascia temporal, jusqu’à ce que la colonne vertébrale de Henle soit identifiée. À l’aide d’une maquette du récepteur de l’implant, marquez la position le long de la région mastoïde de l’implant cochléaire et laissez de la place pour un processeur BTE. Marquez cette tache avec du bleu de méthylène avant l’incision ou avec un stylo de marquage directement sur l’os après le soulèvement du lambeau périoste.
L’attention est alors tournée vers la mastoïdectomie.
Étape 2 – Mastoïdectomie et tympanotomie postérieure
La mastoïdectomie est visible dans l’image ci-dessous.
Une mastoïdectomie a été réalisée, ainsi qu’une approche de renfoncement facial. L’attention est maintenant tournée vers le marquage du site pour le forage de puits d’implant. À l’aide d’une bavure de coupe de grande taille (6 mm), d’une irrigation par aspiration et d’un microscope à haute puissance, effectuez une mastoïdectomie avec soin afin d’éviter la saucérisation et la squelettisation standard de l’angle sinodural, du mastoideum de tegmen et du sinus sigmoïde. Laisser l’os sur ces zones est important pour permettre la rétention des fils du réseau d’implants. Amincir le canal postérieur osseux et ouvrir l’antre et identifier le canal semi-circulaire horizontal. À l’aide d’une bavure de coupe de 3 mm, amincir davantage la paroi du canal et identifier les incus. Avec une bavure de diamant de 2 mm, squelettisez le nerf facial dans sa partie descendante, identifiez le tympan de la chorda et commencez la tympanotomie postérieure.
Ouvrez largement l’évidement facial avec la bavure en diamant de 2 mm et une irrigation par aspiration abondante, en prenant soin de laisser l’os sur le nerf facial. Lorsque l’évidement est ouvert, identifiez le tendon stapédien et la suprastructure de l’étrier. Ensuite, identifiez la niche de fenêtre ronde en dessous. Si la visualisation de la fenêtre ronde est difficile, retirez l’os en avant et en milieu du nerf facial avec la bavure de diamant et tournez (avion) le lit du patient vers le chirurgien pour permettre la visualisation de la fenêtre ronde. Dans certaines circonstances de mauvaise visualisation de la fenêtre ronde, une approche de renfoncement facial prolongé, qui nécessite le sacrifice du tympan de la chorda dans sa région la plus inférieure, peut être utile. Encore une fois, veillez à éviter toute blessure à la membrane tympanique, qui est juste latérale au tympan de la chorda. Irriguez soigneusement la plaie et identifiez et confirmez une visualisation claire et l’accessibilité de la membrane de la fenêtre ronde. Ensuite, tournez l’attention sur le site du puits récepteur.
Étape 3 – Forage du puits récepteur d’implant cochléaire avec des trous d’arrimage
L’image ci-dessous représente la création de trous d’arrimage avec le forage du puits.
Une fois la mastoïdectomie terminée, placez une maquette chirurgicale de l’implant et identifiez la position pour le forage du puits, généralement postérieure et supérieure au site de mastoïdectomie. Chez les enfants, le crâne n’est généralement pas assez épais pour atteindre de manière fiable une profondeur permettant la mise en place complète d’un implant cochléaire; par conséquent, un îlot dural peut être créé. À l’aide d’un stylo de marquage, tracez la maquette et percez le puits pour squelettiser l’os jusqu’au niveau de la dure-mère.
À l’aide d’une bavure en diamant, retirez l’os autour du périmètre du puits pour exposer la dure-mère et permettre la mobilité de l’îlot dural d’os. Une fois que la maquette chirurgicale du récepteur peut être entièrement encastrée dans le puits osseux, créez des trous d’arrimage en dural. En utilisant un rétracteur cérébral pour protéger la dure-mère et une petite bavure de coupe, créez 4 trous d’arrimage. Placez les sutures 2-0 non absorbantes à travers les trous d’arrimage et maintenez les sutures de côté avec des pinces à moustiques. Irriguez soigneusement la plaie. Gérer les saignements avec cautérisation. Ensuite, tournez l’attention vers l’évidement facial.
Étape 4 – Cochléostomie
L’image ci-dessous représente la cochléostomie.
La cochléostomie est réalisée (coin supérieur gauche) avant de placer l’implant dans le puits récepteur (photo principale). Les recommandations pour la taille de la cochléostomie données par un certain nombre de fabricants d’implants cochléaires différents varient. Quel que soit le type d’implant, l’auteur utilise une petite cochléostomie, qui est réalisée 1 mm inférieure et postérieure à la suprastructure de l’étrier sur le promontoire cochléaire. Ceci est effectué avec une bavure de diamant de 1 mm. Une fois le tour basilaire visualisé, tout os issu de l’ossification peut être foré et retiré à l’aide de pics à étriers. Veillez à utiliser l’irrigation et l’aspiration pour éviter les blessures thermiques au nerf facial. L’arbre rotatif de la perceuse est toujours tenu à l’écart du nerf facial. La surveillance du nerf facial est couramment utilisée et est utile dans des circonstances où des variations de l’anatomie normale du nerf facial sont présentes. De plus, du point de vue du confort du patient et du chirurgien et pour des raisons médicolégales, l’utilisation du moniteur de nerf facial dans les cas de routine est sage.
Étape 5 – Arrimage de l’implant et insertion de l’électrode
L’insertion des électrodes est visible dans l’image ci-dessous.
Une fois que les électrodes sont placées dans la cochléostomie et que le plomb d’électrode extracochléaire est placé sous le muscle temporal, la fermeture du tissu périosté peut commencer. Une fois la cochléostomie réalisée de manière satisfaisante, la plaie est à nouveau irriguée. Apportez l’implant cochléaire sur le terrain uniquement après vous être assuré qu’aucune autre cautérisation par électrocautérisation n’est nécessaire. Ensuite, fixez l’implant cochléaire dans le puits et attachez-le. Si le dispositif Clarion est utilisé, un outil d’insertion peut alors faciliter l’insertion de l’implant. Utilisez une greffe de fascia temporal pour emballer le site de cochléostomie. À l’aide du dispositif Nucleus 24 Freedom, le réseau d’implants cochléaires est maintenu avec une pince sans dents et introduit partiellement dans le tympan scala. À ce stade, la technique d’introduction hors stylet est effectuée et le stylet est retiré.
Si la résistance est rencontrée, envisager de réinspecter le tour basilaire de la cochlée pour l’ossification et/ ou d’ouvrir davantage la cochléostomie avant l’ablation du stylet. Si le dispositif Clarion est utilisé, rechargez soigneusement l’outil d’insertion et, dans les deux cas, évitez de forcer un implant cochléaire lorsque la résistance est rencontrée. Veillez à ne pas blesser ou plier par inadvertance le réseau d’électrodes à ce moment. Une insertion partielle est parfois nécessaire. Ensuite, fixez l’implant cochléaire à l’intérieur du puits et rentrez la partie réceptrice silastique du dispositif sous un volet temporal ou péricrânien. Fixez le fil d’électrode dans le défaut de mastoïdectomie.
La mousse de gel peut être utilisée pour fixer le plomb à l’intérieur de la cuvette percée entre le puits et le site de mastoïdectomie et peut être utilisée pour aider à fixer le plomb 1 du dispositif Nucleus 24, qui est caché sous le fascia temporal. Avec la plupart des dispositifs d’implant cochléaire multicanaux disponibles dans le commerce, prévoyez des tests d’impédance et de télémétrie de réponse neurale (TRN) avant la fermeture.
Étape 6 – Télémétrie, fermeture et radiographie
Une fermeture périostée étanche à l’eau est visible dans l’image ci-dessous.
Une fermeture périostée étanche à l’eau est effectuée, et la fermeture de la peau commence par une ligne de suture résorbable sous-cutanée. Replacez le rabat cutané sur le dispositif d’implant cochléaire. À l’aide d’un appareil de télémétrie stérile peropératoire, effectuez des tests d’impédance pour l’intégrité de l’implant. Pour les systèmes MED-EL, Clarion et Nucleus, des tests d’impédance et de TRN sont régulièrement effectués. Après avoir confirmé l’intégrité des électrodes, initiez la fermeture. Typiquement, le lambeau périoste est fermé sur le site de mastoïdectomie et l’implant cochléaire avec des sutures résorbables. Retournez et fermez le lambeau cutané avec des sutures interrompues sous-cutanées et une suture résorbable sous-cutanée-sous-cuticulaire en cours d’exécution. Placez les Steri-Strips avec une teinture de benjoin; placez également un pansement mastoïde. Des films lisses antéro-postérieurs peuvent être obtenus à ce stade pour documenter le placement intracochléaire du réseau d’électrodes.
Réveillez et extubez le patient; puis, ramenez le patient à la salle de réveil. Avant la sortie du patient de la chirurgie le jour même, l’équipe d’audiologie rencontre la famille, fournit des documents sur l’implant cochléaire et établit des plans pour la stimulation initiale et la cartographie, qui ont lieu 3 à 5 semaines après l’opération.