Zusammenfassung
Einführung. Diese Studie ist eine vergleichende Bewertung der TVT, TOT und unserer eigenen Modifikation von TOT (mTOT) bei der Behandlung von weiblicher Stressharninkontinenz aus einer einzigen Zentrumserfahrung. Material und Methoden. Die Studie wurde an 527 Patienten mit SUI durchgeführt, die auf der Grundlage urodynamischer Studien diagnostiziert wurden. Sie wurden in drei Gruppen unterteilt – TVT: , (TOT): und mTOT: . Alle Patienten wurden 1, 3 und 6 Monate nach der Operation untersucht. Die Ergebnisse wurden statistisch ausgewertet und verglichen. Suchergebnisse. Die objektive und subjektive Wirksamkeit nach der Operation unterschieden sich in den Studiengruppen nicht signifikant und lagen zwischen 90, 1% und 96, 4%. Die mittlere Operationszeit betrug 32,3, 28,2 und 26,4 in TVT, TOT und mTOT. Die mittlere Hospitalisierungszeit betrug 2,51 Tage. Die mittlere Katheterwartungszeit war in der TVT signifikant höher als in anderen Gruppen. In der TVT-Gruppe betrug die Gesamtinzidenz von Komplikationen 13.4%, und sie war signifikant höher als die in TOT und mTOT (9,3% bzw. 8,6%.). Rückschlüsse. TVT, TOT und mTOT sind hochwirksame und sichere Methoden zur Behandlung von SUI. Es gibt keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den Methoden mit einem etwas höheren Prozentsatz an Komplikationen in der TVT-Gruppe.
1. Einleitung
Stressharninkontinenz (SUI) bei Frauen ist eine weit verbreitete Krankheit auf der ganzen Welt. Es verursacht viele psychosoziale Probleme und verursacht in vielen Ländern erhebliche Kosten für das Gesundheitsbudget. 1993 kam DeLancey als einer der ersten Forscher zu dem Schluss, dass seine Pathophysiologie mit einem Defekt des Blasenhalses und der Harnröhre aufgrund der Laxheit des umgebenden Gewebes und der Insuffizienz des inneren Schließmuskels der Harnröhre verbunden ist . Verschiedene Faktoren können die Entwicklung von SUI beeinflussen. Die bekanntesten sind vaginale Geburten, Übergewicht und Adipositas, hormonelle Störungen und Muskelschwäche des Zwerchfells. Die erste Wahl der Behandlung für SUI ist eine konservative Behandlung, deren Hauptelemente Lebensstiländerungen (körperliche Aktivität, Ernährungsgewohnheiten und Gewichtsverlust), Blasenkontrollübungen und Beckenbodenmuskeltraining (PFMT) sind. In Abwesenheit von Effekten in der konservativen Behandlung einschließlich Medikamente und Physiotherapie, ist eine chirurgische Behandlung notwendig. Neben offenen Techniken wie der Burch-Kolposuspension werden derzeit am häufigsten minimalinvasive Methoden eingesetzt. Ihr Ziel ist die Aufhängung des Blasenhalses und der Harnröhre mit synthetischen Materialien, der sogenannten Schlinge. Eine abnormale Positionierung der Harnröhre und des Blasenhalses implizierte die Möglichkeit, die Methode zur Korrektur dieses Zustands einzuführen, und 1996 haben Ulmsten und Kollegen den Bericht veröffentlicht, in dem die TVT-Technik (Tension-free Vaginal Tape) bei der Behandlung von SUI beschrieben wird . Einige Jahre später wurde die TOT-Methode (Transobturator Tape) beschrieben, bei der das Band zwischen den Obturatorlöchern durchgeführt wird . Beide Methoden sind heute weithin akzeptierte Methoden der chirurgischen Behandlung von SUI. Die Transobturator-Variante ist jedoch heutzutage aufgrund einer ähnlichen Heilungsrate mit relativ weniger Komplikationen populärer geworden.
2. Ziel der Studie
Ziel der Studie ist es, die vergleichenden Ergebnisse der chirurgischen Behandlung der Stressharninkontinenz bei Frauen mit spannungsfreiem Vaginalband (TVT), spannungsfreiem Transobturatorband (TOT) und eigener Modifikation von TOT (mTOT). Die Studie basiert auf über 10 Jahren Erfahrung aus einem einzigen Zentrum.
3. Materialien und Methoden
In den Jahren 2001-2012 in der Abteilung für Urologie in Zabrze wurden 527 Frauen mit SUI mit midurethralen Schlingen behandelt. Das Alter der Patienten lag zwischen 45 und 64 Jahren, im Mittel 55,1 Jahre. Alle Patienten vor der Behandlung wurden sorgfältig untersucht und die Diagnose von SUI und die Qualifikation für die chirurgische Behandlung wurden auf der Grundlage von körperlicher Untersuchung, Urinanalyse und Urinkultur, Bauchultraschall und urodynamischen Studien in Form von Druckflussstudien festgelegt. 456 Patienten (86,5%) hatten eine reine Form der Stressharninkontinenz. Die restlichen 71 (13.5%) präsentierte gemischte Harninkontinenz (MUI) mit Dranginkontinenzkomponente. Die Behandlungsoption wurde für die Patienten gemäß der Routinemethode ausgewählt, die in der Abteilung zum Zeitpunkt der Aufnahme und Behandlung der Patienten angewendet wurde. Die Patienten wurden je nach Art des chirurgischen Eingriffs in drei Studiengruppen eingeteilt (Tabelle 1). Auf Gruppe I entfielen 142 Patienten (26,9%), die mit klassischer TVT-Technik operiert wurden. Sie wurden in den Jahren 2001-2005 behandelt. Gruppe II bestand aus 129 Patienten (24.5%), die sich in den Jahren 2002-2009 einem TOT-Verfahren unterzogen haben, wobei Originalsets für diese Art der Behandlung verwendet wurden. Gruppe III umfasste 256 Frauen (48,6%), die in den Jahren 2004-2012 mit unserer eigenen Modifikation TOT unterzogen wurden. In dieser Gruppe wurde anstelle des Originalbandes, das TOT gewidmet war, ein selbst vorbereitetes Band aus einem Polypropylennetz verwendet, das für die Reparatur von Bauchhernien bestimmt war. Es wurde kurz vor dem Eingriff vom Bediener aus Dallop PP TDM KTM Mesh hergestellt (Abbildungen 1, 2 und 3). Alle TOT-Verfahren wurden mit der Stamey-Nadel durchgeführt. Die Verfahren wurden von drei verschiedenen Operateuren mit ähnlicher Erfahrung in der chirurgischen Behandlung von Stressharninkontinenz durchgeführt. Die meisten Eingriffe wurden in Spinalanästhesie durchgeführt (502, 95,3%), die anderen in einer kurzen Vollnarkose aufgrund anästhesiologischer Indikationen. Frau mit MUI nach der Operation wurden einer pharmakologischen Behandlung mit Antimuskarinika unterzogen. Die postoperative Untersuchung wurde nach einem, drei Monaten und dann alle 6 Monate nach der Operation durchgeführt. Die subjektive Heilungsrate wurde anhand der Zufriedenheit der Patienten mit der Operation bewertet, die als vom Patienten gemeldete Erfolgsrate interpretiert wurde. Die Patienten beantworteten einen kurzen Fragebogen, der aus drei möglichen Antworten bestand: (a) Ich bin sehr zufrieden mit den Behandlungsergebnissen, (b) Ich bin eher zufrieden mit den Behandlungsergebnissen und (c) Ich bin nicht zufrieden mit den Behandlungsergebnissen. Die Antworten (a) und (b) wurden als patientenbezogener Erfolg interpretiert. Die objektive Heilungsrate wurde anhand des Hustentests und des einstündigen Pad-Tests bewertet. Vollständig trockenes Pad nach 1 Stunde normaler Tagesaktivität wurde als negatives Ergebnis interpretiert. Während des Follow-ups wurden alle Patienten auch einer körperlichen Untersuchung unterzogen, Urinanalyse, und Ultraschalluntersuchung des Postvoiding-Restvolumens. Die Dauer der Nachbeobachtung betrug 6-130 Monate. Alle Daten wurden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test statistisch ausgewertet. Zur Analyse kontinuierlicher Variablen ohne Normalverteilung wurde der nichtparametrische Mann-Whitney-Test verwendet. Zur Analyse von kategorialen Variablen wurde verwendet. Die statistische Untersuchung erfolgte mit Hilfe von Statistica Statsoft v 9.0. werte <0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen.
Polypropylennetz zur Herstellung des TOT-Typs.
Nahaufnahme des in Abbildung 1 gezeigten Polypropylennetzes.
Typ vorbereitet für das mTOT-Verfahren mit Stamey-Nadel.
4. Ergebnisse
Die erste Bewertung der Heilungsraten erfolgte 1 Monat nach der Operation (Tabelle 2). Objektive (Hustentest und 1-Stunden-Pad-Test) und subjektive (Patientenzufriedenheit) Heilungsraten wurden analysiert. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit der Operation zwischen den Studiengruppen. Abhängig von den Heilungskriterien lag die Wirksamkeit zwischen 90,1% und 95,3%, wobei die höchsten Werte in der Patientenzufriedenheit lagen.
Drei Monate nach der Operation wurde eine zweite Untersuchung durchgeführt (Tabelle 3). Sowohl subjektive als auch objektive Heilungsraten waren etwas höher als 2 Monate zuvor und lagen zwischen 90,8% und 96,4%. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Studiengruppen beobachtet.
Die letzte Bewertung der Wirksamkeit wurde 6 Monate nach der Operation durchgeführt und enthielt die gleichen Methoden wie zuvor (Tabelle 4). Subjektive und objektive Heilungsraten reichten von 91,5% bis 96,4% ohne Unterschiede zwischen den Studiengruppen.
Die Operationszeit lag zwischen 20 und 42 Minuten, wobei die Mittelwerte 32,3, 28,2 und 26,4 in den TVT-, TOT- und mTOT-Werten lagen. Es gab keine statistischen Unterschiede zwischen den Studiengruppen. Die Hospitalisierungszeit lag zwischen 2 und 5 Tagen, im Mittel 2,51 Tage ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.
Die mittlere Kathetererhaltungszeit in der Gruppe I (TVT) betrug 1,84 Tage und war signifikant höher als in den TOT- und mTOT-Gruppen (1,58 und 1,52 bzw.). Es trat wahrscheinlich aufgrund eines höheren Prozentsatzes von Blasenverletzungen in der TVT-Gruppe auf.
In den Studiengruppen wurden keine signifikanten intraoperativen und postoperativen Komplikationen beobachtet, die eine Reoperation erforderten. Blasenverletzung, de novo OAB (überaktive Blasensymptome), postvoiding Restharn >100 ml und Bandextrusion wurden als intra- und postoperative Komplikationen analysiert (Tabelle 5). In der TVT-Gruppe betrug die Gesamtinzidenz von Komplikationen 13,4% und war signifikant höher als bei TOT und mTOT (9,3% bzw. 8,6%).). Die Analyse der einzelnen Komplikationen zeigte, dass der einzige statistische Unterschied in der Häufigkeit von Blasenverletzungen während der Operation beobachtet wurde und in der TVT-Gruppe am höchsten war (4, 2%); es trat nur in wenigen Fällen bei TOT und mTOT auf (0.7% beide). De novo OAB trat in 3,5–4,7% ohne Unterschiede zwischen den Gruppen auf und wurde nach der Operation pharmakologisch behandelt. Postvoiding Restharn über 100 ml wurde im abdominalen Ultraschall während der Nachuntersuchung in 2,3-4,9% entdeckt. Bandextrusion wurde in 5 Fällen in der gesamten Studiengruppe ohne statistische Signifikanz zwischen den Gruppen entdeckt.
Die Analyse zwischen TVT und TOT insgesamt (sowohl TOT als auch mTOT) wurde auch im 6. Monat nach der Operation durchgeführt (Tabelle 6). Es zeigte sich kein statistischer Unterschied zwischen TVT und TOT insgesamt in subjektiven und objektiven Heilungsraten, aber es erwies sich als höherer Prozentsatz von Komplikationen in der TVT-Gruppe mit statistischer Signifikanz.
Der Vergleich zwischen TOT und mTOT wurde auch im 6. Monat nach der Behandlung durchgeführt (Tabelle 7). Es zeigten sich keine Unterschiede in den Heilungsraten und Komplikationen zwischen Frauen, die mit klassischem TOT und TOT mit unserer oben beschriebenen eigenen Modifikation operiert wurden.
5. Diskussion
Die Weltliteratur berichtet, dass TOT jetzt etwas populärer geworden ist, hauptsächlich aufgrund der ähnlichen Wirksamkeit und einer etwas niedrigeren Komplikationsrate . Veröffentlichte Studien zeigen etwa 80-85% Erfolgsquote in der Wirksamkeit der TVT-Methode . Die am häufigsten berichteten Komplikationen dieser Methode sind Blasenperforation, Blutungsstörungen und de novo Miktionsdrang . Die Wirksamkeit der TOT-Technik ist ähnlich, mit einem etwas geringeren Prozentsatz an Komplikationen . Aufgrund der Präferenzen von Zentren, die solche Verfahren durchführen, und der Präferenzen einzelner Betreiber ist die Anzahl der wissenschaftlichen Vergleiche der beiden Methoden gering. Es gibt auch keine standardisierten einheitlichen Methoden der Nachsorge in analysierten Patientengruppen. Je nach Studie wurden die Zufriedenheit der Patienten, die Ergebnisse standardisierter Fragebögen, PAD-Tests oder Ergebnisse urodynamischer Studien bei der Wirksamkeitsbewertung analysiert. Daher gibt es nur wenige Metaanalysen, die die Wirksamkeit beider Methoden vergleichen. In einer prospektiven randomisierten Studie zum Vergleich der Wirksamkeit von TOT und TVT, basierend auf einer Analyse von 70 Fällen, wurde eine vergleichbare Wirksamkeit beider Operationstechniken erreicht, mit kürzerer Operationszeit und dem Risiko einer Blasenverletzung zugunsten von TOT . Italienische Forscher, basierend auf einer vergleichenden Analyse von 148 Patienten, zeigten keinen Unterschied der statistischen Signifikanz in beiden — die Wirksamkeit und Komplikationsrate zwischen den beiden Gruppen . In den neuesten Publikationen von 2013 von Darabi et al. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit und Sicherheit in beiden Gruppen gezeigt, mit Ausnahme der Blasenkatheterwartungszeit nach der Operation . Es gibt einige Analysen, die auf der patientenbezogenen Erfolgsrate basieren, ebenso wie die subjektive Heilungsrate im obigen Artikel. Zum Beispiel, Britische Analyse von 2012 in prospektiver randomisierter kontrollierter Studie bewiesen 73% Patienten-Erfolgsrate für TOT . Eine große vergleichende Analyse von 1000 Fällen von SUI, die mit TOT und TVT behandelt wurden, ergab subjektive Heilungsraten im Bereich von 85 bis 96% und objektive Wirksamkeit im Bereich von 86-91% . Basierend auf einer 5-Jahres-Follow-up-Auswertung von TOT wurde 2013 eine Studie veröffentlicht, die subjektive und objektive Heilungsraten von etwa 90% zeigte .
Das Phänomen der de novo OAB-Symptome ist eine weitgehend diskutierte postoperative Komplikation von midurethralen Schlingen. Einige Studien berichteten über De-Novo-Dringlichkeitssymptome bei 4-33% der operierten Patienten . Confounding Rolle kann auch spontane Entwicklung von altersbedingten OAB in einem bestimmten Prozentsatz der Frauen spielen. In unserer Studie wurde de novo OAB in weniger als 5% der Fälle beobachtet und während der pharmakologischen Behandlung zeitlich reduziert.
Es gab auch einige Bewertungen der Ergebnisse bei der Behandlung von Patienten mit gemischter Harninkontinenz mit midurethralen Schlingen. Koreanische Autoren kamen 2003 zu dem Schluss, dass die Behandlung mit TVT und TOT den Prozentsatz der täglichen Inkontinenz aufgrund von Dringlichkeit bei diesen Patienten reduzierte, wobei die Wirksamkeit in der TVT-Gruppe höher war . Dies bestätigte die finnische Studie aus dem Jahr 2013, in der 70% der Patienten mit Symptomen einer Detrusorüberaktivität eine Besserung nach der Operation erklärten; es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Operationstechniken . Eine Metaanalyse amerikanischer Wissenschaftler aus dem Jahr 2007, basierend auf 492 Fällen, zeigte keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den beiden Methoden. Die Schlussfolgerung wurde gezogen, dass eine kleine Anzahl von Berichten nicht klar zeigt, ob eine dieser Methoden bei der Behandlung von Harninkontinenz mit gemischter Ätiologie wirksam ist .
Die wichtigsten wirtschaftlichen Unterschiede zwischen all diesen drei Methoden waren die Kosten für die im Verfahren verwendeten Materialien. In mTOT verwendeten wir ein Band aus Originalgewebe, das bei der Reparatur von Hernien verwendet wurde. Ein daraus hergestelltes Band für mTOT kostet rund 10 EUR. Original TOT Tape in Polen kostet etwa 170 EUR.
6. Schlussfolgerungen
(i)Alle Sling-Verfahren sind wirksam bei der Behandlung von Stressharninkontinenz und im 6. Monat nach der Operation erreicht Heilungsraten reichen von 91,5% bis 96,4% in subjektiven und objektiven Parametern der Wirksamkeit.(ii) Es gibt keine Unterschiede in der Wirksamkeit der Behandlung von SUI zwischen TVT, TOT und Selbstmodifikation von TOT.(iii) Während des TVT-Verfahrens besteht ein etwas höheres Risiko für Blasenverletzungen als bei TOT und mTOT.(iv) Die Selbstmodifikation von TOT, die aus selbst vorbereitetem Polypropylenband anstelle des Originalbandes besteht, ist ebenso wirksam und sicher wie das Original TOT mit geringeren Verfahrenskosten.(v) Alle Verfahren zur Behandlung von SUI sind sicher und verursachen keine schwerwiegenden Komplikationen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.