Discussion
Les trabécules carnées, en tant que structures peu développées, apparaissent pour la première fois dans les ventricules droits du cœur des oiseaux. La prolifération progressive et la concentration d’un réseau d’entre eux, créant un arrangement spatial complexe, peuvent être observées chez les primates. L’une d’elles, le plus souvent la plus grande et dérivant de la crista supraventricularis comme élongation, est la trabécule septomarginale. C’est un élément constant de l’anatomie du ventricule droit humain, caractérisé par deux caractéristiques: liaison du septum interventriculaire avec la paroi antérieure du ventricule droit et sa connexion avec le muscle papillaire antérieur.
Au sein du groupe d’étude, la trabécule septomarginale, bien que sa taille soit variable, a toujours été un élément musculaire clairement développé. Certains articles suggèrent que chez d’autres espèces de primates, sa structure peut être similaire et être confondue avec une fausse chorda tendinea épaisse. Depuis que ce type de cordes, situé dans le ventricule gauche, a été étudié pour la première fois, de nombreux synonymes ont été utilisés pour nommer ces structures: cordes ou cordons ventriculaires gauche, cordes tendineuses ventriculaires gauche, cordes musculaires, fascicules, bandes ventriculaires gauche ou bandes modératrices et trabécules septomarginales. Cette large gamme de noms entraîne une nomenclature trompeuse de la trabécule septomarginale. Dans son article à la fin du 19ème siècle, Turner a décrit une structure histologique de la « bande modératrice » dans le ventricule gauche, qui, comme la description le suggère, était probablement l’une des trabéculae carneae. Truex &Copenhaver ainsi que Sandusky et White ont décrit les trabécules uniquement dans le ventricule droit. Certains auteurs suggèrent que les « bandes modératrices » sont de minuscules bandes musculaires dérivant directement de la trabécule septomarginale qui se dirigent également vers la paroi antérieure. Il semble raisonnable de réserver le nom de trabécule septomarginale, ainsi que la bande modératrice, pour les structures du tissu musculaire présentes dans le ventricule droit du cœur. Toutes les trabécules dérivant du segment inférieur de la crista supraventricularis pourraient être appelées bandes modératrices, tandis que la première branche sur le côté de la sortie auriculo-ventriculaire, se connectant au muscle papillaire antérieur, devrait être appelée trabécule septomarginale proprement dite. Nos observations précédentes prouvent que sa surface antéro-inférieure donne souvent de petites trabécules secondaires courant vers la paroi antérieure du ventricule droit. Une observation similaire a été précédemment décrite par Restivo et al. . Leur présence, leur nombre et leur taille peuvent déterminer le parcours, la topographie et l’épaisseur finale de la trabécule septomarginale. Peu à peu, cédant une partie de ses fibres aux branches, il perd de sa masse pour devenir, dans sa partie distale, une structure peu développée. En cas d’absence de trabécules secondaires, sa taille est presque constante sur toute sa longueur. De plus, compte tenu de nos résultats précédemment publiés, on peut conclure que la largeur de la partie inférieure de la crista supraventricularis et par conséquent le nombre de ses branches peuvent avoir une certaine influence sur la taille de la trabécule septomarginale.
Le rapport entre la hauteur de localisation de la fixation proximale de la trabécule septomarginale et la hauteur du septum interventriculaire a été un autre sujet d’analyse. Les différences entre les groupes étudiés n’étaient pas significatives dans le test statistique du chi carré. Lamers et coll. a rapporté qu’au début de la vie fœtale, la trabécule septomarginale a un début élevé au niveau du septum et elle descend progressivement. Une telle relation n’a pas été décrite dans d’autres études et l’évaluation de l’angle entre le grand axe de la trabécule et la crista supraventricularis non plus. Selon l’analyse statistique, l’ampleur du paramètre susmentionné dépend du type de division de la partie inférieure de la crista supraventricularis, ainsi que de la présence ou de l’absence de trabécules secondaires. Le degré de l’angle ne différait pas significativement entre les groupes étudiés. Cependant, la valeur était légèrement plus grande (61-90 °) dans le groupe des adultes que chez les fœtus ou les enfants. Des angles larges, indépendamment de l’âge, ont également été trouvés dans les cœurs avec un plus grand nombre de branches de crista supraventricularis. De plus, la présence de trabécules secondaires a également eu une influence sur la variabilité du paramètre analysé. Ainsi, plus le segment inférieur de la crista donnait de branches et plus la trabécule commençait et plus l’angle de ramification était large et plus le nombre de trabécules secondaires était grand, plus la trabécule était longue et mince, s’étendant obliquement ou horizontalement sur toute la largeur du ventricule. D’autre part, plus le segment inférieur de la crista était large, avec moins ou pas de branches et / ou de trabécules secondaires, plus la trabécule était courte, s’étendant abruptement et verticalement vers le bas.
L’analyse de la relation entre la trabécule septomarginale et le muscle papillaire antérieur a permis de distinguer des types spécifiques. Sur la base de l’étude, certaines tentatives ont été faites pour expliquer l’origine des éléments distincts de cette structure. Beninghoff a été le premier à distinguer deux composants: le septo-papillaire, reliant le septum au muscle papillaire antérieur, et le papillo-marginal, allant plus loin, du muscle vers la paroi antérieure. D’autres scientifiques identifient, en dehors de ce qui précède, également une partie dite cachée. C’est le fragment initial du segment septo-papillaire immédiatement avant sa séparation du septum interventriculaire. Dans ses atlas illustrés, Netter présente la trabécule comme une structure en trois parties. Selon Beninghoff, le segment proximal (septo-papillaire) correspond à la bande musculaire chez les reptiles, tandis que celui distal (papillo-marginal) provient du réseau de trabécules périphériques. Szostakiewicz-Sawicka a confirmé plus tard l’observation ci-dessus. Puff et Goerttler ont déclaré que dans les embryons humains de 12 mm de long, le muscle papillaire antérieur est étroitement lié au septum interventriculaire et semble s’en isoler. Chez d’autres embryons plus gros, le muscle papillaire antérieur était situé au centre, relié au septum par une bande fibro-musculaire considérée par les auteurs comme un segment septo-papillaire de la trabécule septomarginale. Dans les cœurs de 10 mm de 12 fœtus, la configuration était similaire, mais avec une tendance à ce que le muscle soit plus périphérique et pariétal.
Les articles discutés suggèrent une « migration » progressive du muscle au début de la vie fœtale, de la zone péri-septale à la zone pariétale, en passant par la zone centrale, ce qui peut entraîner le développement de la trabécule septomarginale. Probablement au cours de ce processus, le muscle se consolide progressivement avec la trabécule près de la paroi antérieure du ventricule droit. Le type morphologique distingué III pourrait être une illustration de ce phénomène. Ce n’est que dans quelques cas que la trabécule septomarginale fusionne avec le muscle papillaire antérieur déjà dans la région centrale du ventricule, ce qui conduit au développement du type IVa. Il est évident que le muscle papillaire antérieur dans la majorité des cas est situé pariétalement.
Marciniak se réfère au muscle papillaire antérieur issu de la trabécule septomarginale au milieu de sa longueur, ce qui correspond au type IVa distingué dans le présent article. Podlecki lors de ses observations de 80 cœurs humains a distingué 3 types de localisation du muscle papillaire antérieur en fonction de sa relation avec le septum et de l’angle latéral du ventricule. Dans les 2/3 du matériel étudié, le muscle était situé sur la paroi antérieure ou à proximité de celle-ci, tandis que pour les autres cas, il était situé de manière intermédiaire. Ses résultats confirment l’incidence significativement plus élevée de la localisation pariétale du muscle papillaire antérieur dans le ventricule droit du cœur.
Dans nos observations, l’apparition d’une connexion lâche du muscle papillaire antérieur et de la trabécule septomarginale était très fortuite et, dans de tels cas, le muscle était généralement situé à la paroi antérieure du ventricule droit (type I).
Les données trouvées dans la littérature, ainsi que les nôtres, nous permettent de soutenir une hypothèse de l’origine des segments mentionnés de la trabécule septomarginale, ainsi que de la séquence des changements qu’ils subissent dans l’ontogenèse humaine et la phylogénie des primates. La configuration morphologique la plus primitive que nous trouvons est celle des lémuriens, où le muscle papillaire antérieur émerge du septum interventriculaire, avec absence concomitante de la trabécule septomarginale. Pour une configuration plus développée, le muscle papillaire antérieur a un emplacement variable, péri-septal, central ou pariétal, et ne fusionne pas étroitement avec la paroi antérieure du ventricule droit (type Ia). En conjonction avec la « migration » du muscle du septum vers la paroi, la trabécule septomarginale est formée. Dans un tel cas, il est complètement séparé du muscle. Néanmoins, les deux structures sont souvent reliées par une fine bande de tissu fibreux. Un stade plus avancé est une connexion étroite du muscle papillaire antérieur avec le tissu musculaire de la paroi antérieure du ventricule droit. La jonction du muscle et de la trabécule est également située pariétalement (partiellement de type IIa, IIb, ou complètement de type IIIa, IIIb). Le type IV se trouve principalement dans le cœur des adultes. Selon notre concept, le type IVa se développe lorsque le muscle papillaire antérieur n’atteint pas l’objectif lors de sa « migration » vers la paroi antérieure et fusionne avec une trabécule septomarginale solide et bien développée dans la partie centrale du ventricule droit (type IVa). Dans de tels cas, on peut trouver un segment papillo-marginal unique, visible et bien développé, qui est la continuation du segment septo-papillaire. Pour comprendre le mécanisme probable du développement des types IVb et IVc, il faut faire attention au type III. La seule différence entre ses sous-types a et b était la hauteur de jonction du muscle et de la trabécule. Le type IIIa est une base initiale pour différencier le type IVb, à condition qu’il s’accompagne d’un réseau de trabécules pariétales peu développé. Avec un réseau de trabécules pariétales bien développé, on peut également distinguer un segment papillo-marginal court, mais avec de multiples branches. Son cours ainsi que son origine sont très variables, car il est créé par le réseau de trabécules pariétales et la partie inférieure verticale du muscle papillaire antérieur (type IVc). Il semble qu’un segment papillo-marginal très variable et multi-ramifié dérive du type IIa ou IIb. Dans ce cas, il est créé par les trabécules du filet pariétal, la partie inférieure du tronc du muscle papillaire antérieur et, contrairement aux types précédents, éventuellement le segment distal, court et horizontal de la trabécule septomarginale.
La trabécule septomarginale est une structure importante et intéressante, non seulement en termes de morphologie et de phylogénie, mais aussi du point de vue clinique. Ce qui semble particulièrement important, c’est la connaissance de la formation et de la topographie de la trabécule septomarginale dans le contexte des interventions cardio-chirurgicales. La structure peut entraver profondément le cours de la fermeture des défauts localisés bas dans le septum interventriculaire (VSD). Une trabécule septomarginale développée limite le champ opératoire et perturbe la bonne localisation du foramen ainsi que les procédures au stade de la couture. En raison des fibres du système de conduction présentes dans la trabécule septomarginale, son élimination lors du pansement VSD peut entraîner des complications iatrogènes, e.g. bloc cardiaque. Un rôle important de la structure décrite a été observé pendant le traitement d’ablation en raison d’une tachycardie ventriculaire. Cela prouve qu’à la fois dans la trabécule et dans d’autres éléments du ventricule droit (muscles papillaires, fausses cordes tendineuses), il peut y avoir des foyers arythmogènes. D’autre part, leur formation entrave souvent la manœuvre du cathéter, ce qui limite souvent l’efficacité de l’intervention. Quelques rapports confirment l’apparition de voies conductrices supplémentaires dans la trabécule septomarginale, étant un substrat morphologique de la tachycardie de Mahaim. D’autres implications de la structure décrite sont également présentes dans la littérature: elle peut provoquer des diagnostics erronés lors des examens visuels ou constituer un site pour un caillot ou une végétation bactérienne.
Le présent document fait partie d’une série prévue consacrée à cette question. Selon nos intentions, les prochains projets de recherche se concentreront sur l’analyse microscopique. Nous espérons que nos observations compléteront et actualiseront les connaissances actuelles dans le domaine de la forme et de l’origine de ces structures intéressantes.