Diagnostic: Réticuloïde actinique (Dermatite actinique chronique)
Réticuloïde actinique, ou dermatite actinique chronique (CAD), décrit un groupe de photodermatoses persistantes graves. En 1961, Wilkinson décrit une photodermatose comme une « réaction lumineuse persistante ».1
Une variété de terminologie est utilisée pour décrire cette photodermatose, y compris l’eczéma photosensible, la dermatite photosensible chronique, la réactivité lumineuse persistante et la réticuloïde actinique. Ces termes se produisent le long d’un continuum de maladies.2 Pour résoudre ce problème, il a été proposé que la dermatite actinique chronique (CAD) englobe toutes ces entités.La réticuloïde actinique 2,3 représente la forme la plus sévère de la CAD. Les caractéristiques histologiques du réticuloïde actinique ont été décrites comme ressemblant à un lymphome.4 Bien que de nombreuses hypothèses sur la base pathologique de la CAO aient été proposées, il n’existe aucun consensus. De même, un consensus sur le traitement d’une maladie aussi grave fait également défaut.
Présentation clinique
La dermatite actinique chronique survient chez plusieurs races.5,6 Dans toutes les races, la plupart des patients ont tendance à être d’âge moyen ou âgé.
La condition commence généralement par un érythème persistant des zones exposées au soleil. Les lésions sont caractérisées par un prurit et une aggravation avec l’exposition au soleil. Au fur et à mesure que la maladie progresse, une lichénification se produit; cependant, des papules et des plaques peuvent être observées.7 Un œdème cutané et des vésicules peuvent également être présents. Le prurit sévère de la zone touchée est une caractéristique du processus de la maladie. L’alopécie peut survenir à la suite d’un frottement prolongé et vigoureux. De grandes zones de la peau peuvent être hypo ou hyperpigmentées.6
L’évolution de cette maladie peut être liée au travail du patient à l’extérieur et donc au degré d’exposition à la lumière ultraviolette. Cependant, malgré une exposition réduite au soleil, une maladie grave peut persister pendant les mois d’hiver.5,8
L’examen histologique de la CAD précoce peut ressembler à une dermatite de contact.5 Dans les stades ultérieurs de la lichénification, le schéma histologique peut ressembler à un pseudolymphome.4 L’infiltrat cutané est principalement constitué de lymphocytes T suppresseurs.9 Une constellation de changements a été décrite dans le derme et l’épiderme mais ces changements représentent généralement un frottement prolongé de la peau.
Diagnostic
Le diagnostic de la CAO peut être difficile. Plusieurs facteurs ajoutent à la frustration de ce diagnostic, notamment une terminologie confuse, une histopathologie indistincte et une variabilité clinique. La CAD est rare par rapport aux autres photodermatoses affectant les personnes âgées.10 Un critère diagnostique proposé dans le passé comprend un érythème facial persistant, un patient d’âge moyen ou âgé et une photosensibilité sévère avec un large spectre d’action pendant au moins 1 an.5 Cependant, le diagnostic de CAD est posé avec une constellation de caractéristiques cliniques, de résultats histologiques et d’anomalies phototest.8
Les antécédents cliniques de sensibilité à la lumière ou de photosensibilité causés par un photoallergène sont les plus importants pour établir un diagnostic de CAO. Le phototesting est utile pour confirmer le diagnostic.11 Les tests de patch et de photopatch sont des tests auxiliaires essentiels.6 De nombreuses études ont indiqué une source allergique de contact pour la CAO, y compris les plantes et les produits chimiques.5 En tant que tel, des tests allergiques peuvent être effectués pour aider le patient à éviter les allergènes.
Les diagnostics différentiels doivent inclure la dermatite aéroportée, la dermatite atopique, la dermatite séborrhéique, le prurigo actinique, l’hydroa vacciniforme, l’urticaire solaire, la mycose fongoïde, le lupus érythémateux, la dermatite induite par des médicaments ou des produits chimiques et la porphyrie cutanea tarda.4,6,8,10,11
Traitement
Avant tout, le traitement consiste à s’abstenir de toute exposition au soleil. Les écrans solaires ne sont plus bénéfiques une fois la maladie avancée.5 Les vêtements à tissage serré peuvent offrir une protection adéquate contre le soleil.12 Comme cette maladie peut être associée à des allergènes, il est nécessaire d’éviter ces allergènes.
Les traitements par le passé avec du bêta-carotène et de l’hydroxychloroquine (Plaquénil) ont été d’un bénéfice limité.13,14 Des options de traitement plus efficaces peuvent inclure l’azathioprine (Imuran) et la PUVA.5,8
En cas de maladie grave, des corticostéroïdes topiques et oraux sont généralement nécessaires. Cependant, les corticostéroïdes peuvent ne pas être en mesure de contrôler seuls le processus de la maladie.8 Les corticostéroïdes sont souvent utilisés en association avec la PUVA.13 La cyclosporine (Neoral, Sandimmune) et le mycophénolate mofétil (CellCept) ont également été utilisés comme agents d’épargne stéroïdiens pour la CAO.7,16 Le Tacrolimus (Protopic) a également été utilisé avec un succès limité.10 L’utilisation d’émollients reste un traitement obligatoire.
Discussion
La dermatite actinique chronique représente une photodermatose grave, persistante et rare. Plusieurs longueurs d’onde lumineuses sont impliquées, y compris les UVA et les UVB.7 Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer la CAO mais aucune n’a gagné la faveur. Les hypothèses incluent la présence continue de médicaments photosensibilisants dans la peau, l’autosensibilisation aux protéines de la peau, les allergies aux plantes et aux articles ménagers et l’hyperirritabilité chronique de la peau du patient.5,8
D’autres facteurs qui peuvent prédisposer un patient à la CAO comprennent le sexe masculin, l’âge, les activités de plein air, l’eczéma atopique, l’infection par le VIH et la dermatite de contact allergique.6
De nombreuses maladies systémiques présentent un tableau clinique similaire et doivent être exclues. Un historique clair est nécessaire, mais il est insuffisant pour établir le diagnostic de CAO. Une biopsie est nécessaire pour définir davantage le processus de la maladie. Un test photo peut également être nécessaire, mais pas toujours utile.
Une fois que la maladie est devenue grave, comme chez notre patient, peu d’options de traitement existent. Bien que ce patient ait été essayé sur de puissants stéroïdes topiques pendant des années, son état ne s’est pas amélioré. Étant donné son statut d’hépatite C, les schémas thérapeutiques avec des médicaments immunosuppresseurs n’ont pas été utilisés. L’étanercept (Enbrel) peut être raisonnable car il a été utilisé en toute sécurité chez les patients atteints d’hépatite C.17