Tension-Free Vaginal Tape, Transobturator Tape, and Own Modification of Transobturator Tape in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: Comparative Analysis

Abstract

Introduction. Este estudo é uma avaliação comparativa do TVT, TOT, e nossa própria modificação do TOT (mTOT) no tratamento da incontinência urinária de estresse feminino a partir de uma única experiência Central. Material e métodos. O estudo foi realizado em 527 doentes com IUE diagnosticados com base em estudos urodinâmicos. Eles foram divididos em três grupos-TVT:, (TOT): , e mTOT: . Todos os pacientes foram submetidos a avaliação aos 1, 3 e 6 meses após a cirurgia. Os resultados foram analisados e comparados estatisticamente. Resultado. A eficácia objectiva e subjectiva após a cirurgia não foi significativamente diferente nos grupos de estudo e variou entre 90, 1% e 96, 4%. O tempo médio de cirurgia foi de 32, 3, 28, 2 e 26, 4 na TVT, TOT e mTOT, respectivamente. O tempo médio de hospitalização foi de 2, 51 dias. O tempo médio de manutenção do cateter foi significativamente maior no TVT do que em outros grupos. No grupo TVT, a incidência total de complicações foi de 13.4%, e foi significativamente maior do que o TOT e mTOT (9,3% e 8,6%, resp.). Conclusao. TVT, TOT e mTOT são métodos altamente eficazes e seguros no tratamento da IUE. Não há diferenças na eficácia entre os métodos com uma percentagem ligeiramente maior de complicações no grupo TVT.

1. Introdução a incontinência urinária de Stress (IUE) nas mulheres é uma doença generalizada em todo o mundo. Causa muitos problemas psicossociais e gera custos significativos para o orçamento da saúde em muitos países. Em 1993 DeLancey como um dos primeiros pesquisadores concluíram que sua fisiopatologia está associada a um defeito no colo da bexiga e da uretra, devido à flacidez dos tecidos circundantes e a insuficiência do esfíncter interno da uretra . Vários fatores podem afetar o desenvolvimento da IUE. Os mais conhecidos são nascimentos vaginais, excesso de peso e obesidade, distúrbios hormonais e fraqueza muscular do diafragma pélvico. A primeira escolha do tratamento para a IUE é o tratamento conservador, cujos principais elementos são modificações do estilo de vida (atividade física, hábitos alimentares, e perda de peso), exercícios de controle da bexiga e treinamento muscular do piso pélvico (PFMT). Na ausência de efeitos no tratamento conservador, incluindo medicamentos e fisioterapia, o tratamento cirúrgico é necessário. Além de técnicas abertas, como a colposuspensão do arroto, atualmente as mais usadas são métodos minimamente invasivos. Seu objetivo é a suspensão do pescoço da bexiga e da uretra usando materiais sintéticos, a chamada Funda. O posicionamento anormal da uretra e do pescoço da bexiga implicou a possibilidade de introduzir o método de correcção desta condição e, em 1996, Ulmsten e colegas publicaram o relatório descrevendo a técnica TVT (fita vaginal sem tensão) no tratamento da IUE . Alguns anos mais tarde, o método TOT (fita transobturadora) foi descrito no qual a fita é realizada entre os buracos obturadores . Ambos os métodos são agora amplamente aceites métodos de tratamento cirúrgico da IUE. A variante transobturadora, no entanto, tornou-se mais popular hoje em dia devido à taxa de cura semelhante com relativamente menos complicações.2. Objectivo do estudo

o objectivo do estudo é avaliar os resultados comparativos da Gestão cirúrgica da incontinência urinária de stress em mulheres utilizando fita vaginal sem tensão (TVT), fita transobturadora sem tensão (TOT) e modificação própria da TOT (mTOT). O estudo é baseado em mais de 10 anos de experiência de um único centro.

3. Materiais e métodos

nos anos de 2001-2012 no departamento de Urologia em Zabrze, 527 mulheres com IUE foram tratadas utilizando estropos miduretrais. A idade dos doentes variou entre 45 e 64 anos, média de 55, 1 anos. Todos os pacientes antes do tratamento foram cuidadosamente examinados e o diagnóstico de IUE e qualificação para o tratamento cirúrgico foram estabelecidos com base no exame físico, exame de urina e cultura de urina, ultrassom abdominal, e estudos urodinâmicos na forma de estudo de fluxo de pressão. 456 doentes (86, 5%) apresentaram uma forma pura de incontinência urinária de stress. Os restantes 71 (13.5%) apresentaram incontinência urinária mista (MUI) com componente de incontinência urinária de urgência. A opção de tratamento foi escolhida para os doentes de acordo com o método de rotina utilizado no departamento na altura em que os doentes foram admitidos e tratados. Os pacientes foram divididos em três grupos de estudo, dependendo do tipo de procedimento cirúrgico (Tabela 1). O Grupo I foi responsável por 142 doentes (26, 9%) que operaram com técnica clássica de TVT. Foram tratados nos anos 2001-2005. O grupo II consistiu em 129 doentes (24.5%) que tenham sido submetidos ao procedimento TOT nos anos 2002-2009, utilizando conjuntos originais dedicados a este tipo de tratamento. O Grupo III incluiu 256 mulheres (48,6%) que passaram pelo TOT nos anos 2004-2012 com nossa própria modificação. Nesse grupo, em vez da fita original dedicada ao TOT, foi utilizada fita auto-preparada a partir de uma malha de polipropileno destinada à reparação de hérnias abdominais. Foi preparado pouco antes do procedimento pelo operador da Dallop PP TDM KTM mesh (Figuras 1, 2 e 3). Todos os procedimentos TOT foram realizados utilizando Stamey needle. Os procedimentos foram realizados por três operadores diferentes com experiência semelhante no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de stress. A maioria dos procedimentos foram realizados sob anestesia espinhal (502, 95,3%) e a outra em uma anestesia geral curta devido a indicações anestesiológicas. Mulheres com MUI após cirurgia foram submetidas a tratamento farmacológico com medicamentos antimuscarínicos. A avaliação pós-operatória foi realizada após um, três meses, e depois a cada 6 meses após a cirurgia. A taxa de cura subjetiva foi avaliada pela satisfação dos pacientes com a cirurgia interpretada como uma taxa de sucesso relatada pelo paciente. Os pacientes responderam a um questionário composto de três respostas possíveis: (a) estou muito satisfeito com os resultados do tratamento, (b) estou bastante satisfeito com os resultados do tratamento, e (c) não estou satisfeito com os resultados do tratamento. As respostas (a) e (b) foram interpretadas como sucesso relacionado aos pacientes. A taxa de cura objetiva foi avaliada com base no teste de tosse e teste de um pad de uma hora. O pad completamente seco após 1 hora de actividade diária normal foi interpretado como um resultado negativo. Durante o acompanhamento, todos os pacientes foram submetidos também a exame físico, exame de urina e avaliação ultrassom do volume residual pós-tratamento. A duração do seguimento foi de 6-130 meses. Todos os dados foram analisados estatisticamente com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para a análise de variáveis contínuas sem distribuição normal, foi utilizado o teste nonparametric-Mann-Whitney. Para a análise de variáveis categóricas foi usado. O exame estatístico foi realizado com o auxílio de Statistica Statsoft v 9.0. os valores <0, 05 foram considerados estatisticamente significativos.

Figura 1

tela de Polipropileno usado para preparar a TOT tipo.

Figura 2

Close-up de polipropileno de malha mostrada na Figura 1.

Figura 3

Tipo preparada para a mTOT procedimento com Stamey agulha.

4. Resultados

primeira avaliação das taxas de cura foi obtida no primeiro mês após a cirurgia (Tabela 2). Analisaram-se as taxas de cura objectiva (teste da tosse e teste da pastilha de 1 hora) e subjectiva (satisfação do doente). Não houve diferenças estatisticamente significativas na eficácia da cirurgia entre os grupos de estudo. Dependendo dos critérios de cura, a eficácia variou de 90, 1% a 95, 3%, com os valores mais elevados na satisfação dos pacientes.três meses após a cirurgia foi realizada a segunda avaliação (Tabela 3). Tanto as taxas de cura subjetiva quanto objetiva foram um pouco mais elevadas do que 2 meses antes e variaram de 90,8% a 96,4%. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos de estudo.a última avaliação da eficácia foi realizada 6 meses após a cirurgia e continha os mesmos métodos que anteriormente (Tabela 4). As taxas de cura subjetiva e objetiva variaram de 91,5% a 96,4% sem quaisquer diferenças entre os grupos de estudo.

O tempo de Cirurgia variou de 20 a 42 minutos, com médias de 32, 3, 28, 2 e 26, 4 na TVT, TOT e mTOT, respectivamente. Não houve diferenças estatísticas entre os grupos de estudo. O tempo de hospitalização variou de 2 a 5 dias, média de 2, 51 dias sem diferenças significativas entre os grupos.

O tempo médio de manutenção do cateter no Grupo I (TVT) foi de 1, 84 dias e foi significativamente mais elevado do que nos grupos TOT e mTOT (1, 58 e 1, 52, resp.). Ocorreu provavelmente devido a uma maior percentagem de lesões na bexiga no grupo TVT.não foram observadas complicações intra-operatórias e pós-operatórias significativas nos grupos de estudo que necessitaram de reabertura. Lesão da bexiga, OAB de novo (sintomas da bexiga hiperactiva), urina residual pós – voidante>100 mL, e extrusão de fita foram analisados como complicações intra e pós-operatórias (Tabela 5). No grupo TVT a incidência total de complicações foi de 13,4%, e foi significativamente maior do que no TOT e mTOT (9,3% e 8,6%, resp.). A análise de complicações individuais mostrou que a única diferença estatística foi observada na frequência de lesões na bexiga durante a cirurgia e foi maior no grupo TVT (4,2%); ocorreu apenas em poucos casos em TOT e mTOT (0.7% para ambos). O orbe de novo ocorreu em 3, 5-4, 7% sem diferenças entre os grupos e foi tratado farmacologicamente após a cirurgia. A urina residual pós-lavagem superior a 100 mL foi descoberta no ultra–som abdominal durante o acompanhamento em 2, 3-4, 9%. Extrusão de fita foi descoberta em 5 casos em todo o grupo de estudo sem significância estatística entre os grupos.

a análise entre TVT e TOT no total (tanto TOT quanto mTOT) também foi realizada no 6º mês após a cirurgia (Tabela 6). Não mostrou diferença estatística entre TVT e TOT no total em taxas de cura subjetivas e objetivas, mas provou maior porcentagem de complicações no grupo TVT com significância estatística.a comparação entre TOT e mTOT foi também efectuada no 6º mês após o tratamento (Tabela 7). Não revelou diferenças nas taxas de cura e complicações entre as fêmeas operadas com o TOT clássico e o TOT com a nossa própria modificação descrita acima.

5. Discussão

a literatura mundial relata que o TOT agora se tornou um pouco mais popular, principalmente devido à eficácia similar e uma taxa ligeiramente menor de complicações . Estudos publicados mostram cerca de 80-85% de taxa de sucesso na eficácia do método TVT . As complicações mais frequentemente relatadas deste método São perfuração da bexiga, distúrbios hemorrágicos e urgência na micção de novo . A eficácia publicada da técnica TOT é semelhante, com uma percentagem ligeiramente inferior de complicações . Devido às preferências dos centros que realizam tais procedimentos e preferências de operadores individuais, o número de comparações científicas dos dois métodos é baixo. Também não existem métodos uniformes padronizados de acompanhamento em grupos analisados de pacientes. Dependendo do estudo, o nível de satisfação dos pacientes, os resultados de questionários padronizados, testes pad, ou os resultados de estudos urodinâmicos foram submetidos a análise na avaliação de eficácia. Assim, existem poucas meta-análises comparando a eficácia de ambos os métodos. Num estudo prospectivo aleatorizado comparando a eficácia da TOT e TVT, baseado numa análise de 70 casos, foi alcançada uma eficácia comparável de ambas as técnicas cirúrgicas, com menor tempo cirúrgico e risco de lesão da bexiga a favor da TOT . Os investigadores italianos, com base numa análise comparativa de 148 doentes, não mostraram diferença de significado estatístico em ambos—a eficácia e a taxa de complicações entre os dois grupos . Nas últimas publicações de 2013 de Darabi et al. não foram demonstradas diferenças significativas na eficácia e segurança em ambos os grupos, excepto no tempo de manutenção do cateter na bexiga após cirurgia . Há algumas análises baseadas na taxa de sucesso relacionada ao paciente, a mesma que a taxa de cura subjetiva no artigo acima. Por exemplo, a análise britânica de 2012 em estudo prospectivo randomizado controlado provou que 73% dos pacientes relataram taxa de sucesso para TOT . Grande análise comparativa de 1000 casos de IUE tratados com TOT e TVT revelou taxas de cura subjetivas que variaram entre 85% e 96% e eficácia objetiva que variou entre 86-91%. Com base na avaliação de acompanhamento de 5 anos da TOT foi publicado em 2013 um estudo que mostrou taxas de cura subjetiva e objetiva em cerca de 90%.

O fenómeno dos sintomas de novo Orbe é uma complicação pós-operatória amplamente debatida das fundas miduretrais. Alguns estudos relataram sintomas de Urgência de novo em 4-33% dos doentes operados . O papel confundidor também pode desempenhar o desenvolvimento espontâneo de OAB relacionado com a idade em uma determinada porcentagem de mulheres. No nosso estudo OAB de novo foi observado em menos de 5% dos casos e reduzido no tempo durante o tratamento farmacológico.houve também algumas avaliações dos resultados no tratamento de doentes com incontinência urinária mista utilizando estropos miduretrais. Autores coreanos concluíram em 2003 que o tratamento com TVT e TOT reduziu a porcentagem de incontinência diária de urgência nestes pacientes, com maior eficácia no grupo TVT . Isto confirmou o estudo finlandês de 2013, no qual 70% dos pacientes com sintomas de hiperatividade detrusor declararam melhora após a cirurgia; não houve diferença significativa entre as duas técnicas operacionais . Uma meta-análise de cientistas americanos em 2007, baseada em 492 casos, não mostrou diferenças significativas na eficácia entre os dois métodos. A conclusão foi que um pequeno número de relatórios não são claros em mostrar se algum destes métodos é eficaz no tratamento da incontinência urinária com etiologia mista .

As principais diferenças económicas entre todos estes três métodos foram o custo dos materiais utilizados no procedimento. No mTOT usamos uma fita feita de malha original usada na reparação de hérnias. Uma fita para o mTOT feita a partir dele custa cerca de 10 EUR. A fita adesiva original na Polónia custa cerca de 170 EUR.

6. Conclusões

(i)Todos os funda procedimentos são eficazes no tratamento da incontinência urinária de esforço e no 6º mês após a cirurgia alcançado taxas de cura gama de 91,5% para 96.4% em parâmetros subjetivos e objetivos de eficácia.ii)não existem diferenças na eficácia do tratamento da IUE entre TVT, TOT e auto-modificação da TOT.iii) o risco de lesão da bexiga durante o procedimento TVT é um pouco mais elevado do que no TOT e no mTOT.iv) A auto-modificação do TOT, que consiste em fita de polipropileno auto-preparada em vez de fita de origem, é tão eficaz e segura como o TOT original, com um custo inferior do procedimento.v) os Procedimentos de funda no tratamento da IUE são seguros e não causam complicações graves.

conflito de interesses

os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.