Résumé
Introduction. Cette étude est une évaluation comparative de la TVT, de la TOT et de notre propre modification de la TOT (mTOT) dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine à partir d’une expérience en centre unique. Matériel et méthodes. L’étude a été menée sur 527 patients atteints d’IU diagnostiqués sur la base d’études urodynamiques. Ils ont été divisés en trois groupes — TVT:, (TOT):, et mTOT: . Tous les patients ont subi une évaluation à 1, 3 et 6 mois après la chirurgie. Les résultats ont été analysés et comparés statistiquement. Résultat. L’efficacité objective et subjective après la chirurgie n’étaient pas significativement différentes dans les groupes d’étude et variaient de 90,1% à 96,4%. Le temps moyen de chirurgie était de 32,3, 28,2 et 26,4 dans le TVT, le TOT et le mTOT, respectivement. La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,51 jours. Le temps moyen d’entretien du cathéter était significativement plus élevé dans le TVT que dans les autres groupes. Dans le groupe TVT, l’incidence totale des complications était de 13.4%, et il était significativement plus élevé que celui de TOT et mTOT (9,3% et 8,6 %, resp.). Conclusion. TVT, TOT et mTOT sont des méthodes très efficaces et sûres dans le traitement des IU. Il n’y a pas de différences d’efficacité entre les méthodes avec un pourcentage un peu plus élevé de complications dans le groupe TVT.
1. Introduction
L’incontinence urinaire à l’effort (IU) chez les femmes est une maladie répandue partout dans le monde. Il cause de nombreux problèmes psychosociaux et génère des coûts importants pour le budget de la santé dans de nombreux pays. En 1993, DeLancey, l’un des premiers chercheurs, a conclu que sa physiopathologie était associée à un défaut du col de la vessie et de l’urètre dû à la laxité des tissus environnants et à l’insuffisance du sphincter interne de l’urètre. Divers facteurs peuvent affecter le développement de SUI. Les plus connus sont les naissances vaginales, le surpoids et l’obésité, les troubles hormonaux et la faiblesse musculaire du diaphragme pelvien. Le premier choix du traitement pour l’IU est un traitement conservateur, dont les principaux éléments sont les modifications du mode de vie (activité physique, habitudes alimentaires et perte de poids), les exercices de contrôle de la vessie et l’entraînement musculaire du plancher pelvien (PFMT). En l’absence d’effets dans le traitement conservateur, y compris les médicaments et la physiothérapie, un traitement chirurgical est nécessaire. En plus des techniques ouvertes telles que la colposuspension de Burch, les méthodes actuellement les plus utilisées sont des méthodes mini-invasives. Leur objectif est la suspension du col de la vessie et de l’urètre à l’aide de matériaux synthétiques, appelés élingues. Un positionnement anormal de l’urètre et du col de la vessie impliquait la possibilité d’introduire la méthode de correction de cette condition et en 1996, Ulmsten et ses collègues ont publié le rapport décrivant la technique de TVT (ruban vaginal sans tension) dans le traitement des IU. Quelques années plus tard, la méthode TOT (transobturator tape) a été décrite dans laquelle la bande est réalisée entre les trous de l’obturateur. Les deux méthodes sont maintenant des méthodes largement acceptées de traitement chirurgical de l’IU. La variante transobturatrice, cependant, est devenue plus populaire de nos jours en raison d’un taux de guérison similaire avec relativement moins de complications.
2. Objectif de l’étude
Le but de l’étude est d’évaluer les résultats comparatifs de la prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire à l’effort chez les femmes en utilisant un ruban vaginal sans tension (TVT), un ruban transobturateur sans tension (TOT) et sa propre modification du TOT (mTOT). L’étude est basée sur plus de 10 ans d’expérience dans un seul centre.
3. Matériaux et méthodes
Au cours des années 2001-2012, au Département d’urologie de Zabrze, 527 femmes atteintes d’IU ont été traitées à l’aide d’élingues midurétrales. L’âge des patients variait entre 45 et 64 ans, en moyenne 55,1 ans. Tous les patients avant le traitement ont été soigneusement examinés et le diagnostic de SUI et la qualification pour le traitement chirurgical ont été établis sur la base d’un examen physique, d’une analyse d’urine et d’une culture d’urine, d’une échographie abdominale et d’études urodynamiques sous forme d’étude pression-débit. 456 patients (86,5%) présentaient une forme pure d’incontinence urinaire à l’effort. Les 71 restants (13.5%) ont présenté une incontinence urinaire mixte (MUI) avec une composante d’incontinence par impériosité. L’option de traitement a été choisie pour les patients selon la méthode de routine utilisée dans le service au moment où les patients ont été admis et traités. Les patients ont été divisés en trois groupes d’étude en fonction du type d’intervention chirurgicale (tableau 1). Le groupe I comptait 142 patients (26,9%) opérés avec une technique de TVT classique. Ils ont été traités dans les années 2001-2005. Le groupe II était composé de 129 patients (24.5%) qui ont subi une procédure TOT dans les années 2002-2009, en utilisant des ensembles originaux dédiés à ce type de traitement. Le groupe III comprenait 256 femmes (48,6%) qui ont subi une TOT dans les années 2004-2012 avec notre propre modification. Dans ce groupe, au lieu du ruban original dédié à TOT, du ruban auto-préparé à partir d’un treillis en polypropylène destiné à la réparation des hernies abdominales a été utilisé. Il a été préparé juste avant la procédure par l’opérateur à partir du maillage Dallop PP TDM KTM (Figures 1, 2 et 3). Toutes les procédures TOT ont été effectuées à l’aide d’une aiguille Stamey. Les interventions ont été effectuées par trois opérateurs différents ayant une expérience similaire dans le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire à l’effort. La plupart des interventions ont été réalisées sous anesthésie rachidienne (502, 95,3%) et l’autre sous anesthésie générale courte en raison d’indications anesthésiologiques. La femme atteinte de MUI après la chirurgie a été soumise à un traitement pharmacologique avec des médicaments antimuscariniques. L’évaluation postopératoire a été réalisée après un, trois mois, puis tous les 6 mois après la chirurgie. Le taux de guérison subjectif a été évalué par la satisfaction des patients à l’égard de la chirurgie interprétée comme un taux de réussite rapporté par les patients. Les patients ont répondu à un court questionnaire composé de trois réponses possibles: (a) Je suis très satisfait des résultats du traitement, (b) Je suis plutôt satisfait des résultats du traitement et (c) Je ne suis pas satisfait des résultats du traitement. Les réponses (a) et (b) ont été interprétées comme le succès connexe des patients. Le taux de guérison objectif a été évalué sur la base d’un test de toux et d’un test de tampon d’une heure. Un tampon complètement sec après 1 heure d’activité quotidienne normale a été interprété comme un résultat négatif. Au cours du suivi, tous les patients ont également subi un examen physique, une analyse d’urine et une évaluation échographique du volume résiduel postvoiding. La durée du suivi était de 6 à 130 mois. Toutes les données ont été analysées statistiquement avec le test de Kolmogorov-Smirnov. Pour l’analyse de variables continues sans distribution normale, un test non paramétrique de Mann-Whitney a été utilisé. Pour l’analyse des variables catégorielles a été utilisé. L’examen statistique a été effectué à l’aide de Statistica Statsoft v 9.0. les valeurs < 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.
Maille en polypropylène utilisée pour préparer le type TOT.
Gros plan du treillis en polypropylène illustré à la figure 1.
Type préparé pour la procédure mTOT avec une aiguille Stamey.
4. Résultats
Une première évaluation des taux de guérison a été obtenue 1 mois après la chirurgie (tableau 2). Les taux de guérison objectifs (test de toux et test de coussinet d’une heure) et subjectifs (satisfaction du patient) ont été analysés. Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives dans l’efficacité de la chirurgie entre les groupes d’étude. Selon les critères de guérison, l’efficacité variait de 90,1% à 95,3%, avec les valeurs les plus élevées de satisfaction des patients.
Trois mois après la chirurgie, une deuxième évaluation a été réalisée (tableau 3). Les taux de guérison subjectifs et objectifs étaient un peu plus élevés que 2 mois plus tôt et variaient de 90,8% à 96,4%. Aucune différence significative entre les groupes d’étude n’a été observée.
La dernière évaluation de l’efficacité a été réalisée 6 mois après la chirurgie et elle contenait les mêmes méthodes que précédemment (tableau 4). Les taux de guérison subjectifs et objectifs variaient de 91,5% à 96,4% sans aucune différence entre les groupes d’étude.
La durée de la chirurgie variait de 20 à 42 minutes, avec des moyennes de 32,3, 28,2 et 26,4 dans la TVT, la TOT et la mTOT, respectivement. Il n’y avait pas de différences statistiques entre les groupes d’étude. Le temps d’hospitalisation variait de 2 à 5 jours, en moyenne 2,51 jours sans différences significatives entre les groupes.
Le temps moyen d’entretien du cathéter dans le groupe I (TVT) était de 1,84 jour et il était significativement plus élevé que dans les groupes TOT et mTOT (1,58 et 1,52, resp.). Cela s’est probablement produit en raison d’un pourcentage plus élevé de lésions de la vessie dans le groupe TVT.
Aucune complication peropératoire et postopératoire significative n’a été observée dans les groupes d’étude nécessitant une réopération. Les lésions de la vessie, les OAB de novo (symptômes de la vessie hyperactive), l’urine résiduelle postvoidante > 100 mL et l’extrusion de ruban adhésif ont été analysés comme des complications intra et postopératoires (tableau 5). Dans le groupe de la TVT, l’incidence totale des complications était de 13,4%, et elle était significativement plus élevée que celle de la TOT et de la TOT (9,3% et 8,6%, resp.). L’analyse des complications individuelles a montré que la seule différence statistique était observée dans la fréquence des lésions de la vessie pendant la chirurgie et qu’elle était la plus élevée dans le groupe TVT (4,2%); elle ne s’est produite que dans quelques cas chez TOT et mTOT (0.7% les deux). De novo OAB s’est produite dans 3,5 à 4,7% sans différences entre les groupes et a été traitée pharmacologiquement après la chirurgie. Une urine résiduelle Postvoiding supérieure à 100 mL a été découverte dans l’échographie abdominale lors du suivi chez 2,3 à 4,9%. L’extrusion de ruban a été découverte dans 5 cas dans l’ensemble du groupe d’étude sans signification statistique entre les groupes.
Une analyse entre TVT et TOT au total (TOT et MTOT) a également été réalisée au cours du 6ème mois suivant la chirurgie (tableau 6). Il n’a montré aucune différence statistique entre TVT et TOT au total dans les taux de guérison subjectifs et objectifs, mais il s’est avéré un pourcentage plus élevé de complications dans le groupe TVT avec une signification statistique.
Une comparaison entre TOT et mTOT a également été effectuée au cours du 6ème mois suivant le traitement (tableau 7). Il n’a révélé aucune différence de taux de guérison et de complications entre les femelles opérées avec TOT classique et TOT avec notre propre modification décrite ci-dessus.
5. Discussion
La littérature mondiale rapporte que la TOT est maintenant devenue un peu plus populaire, principalement en raison de son efficacité similaire et d’un taux de complications légèrement inférieur. Les études publiées montrent un taux de réussite d’environ 80 à 85% de l’efficacité de la méthode TVT. Les complications les plus fréquemment rapportées de cette méthode sont la perforation de la vessie, les troubles de la coagulation et l’urgence de la miction de novo. L’efficacité publiée de la technique TOT est similaire, avec un pourcentage légèrement inférieur de complications. En raison des préférences des centres effectuant de telles procédures et des préférences des opérateurs individuels, le nombre de comparaisons scientifiques des deux méthodes est faible. Il n’existe pas non plus de méthodes uniformes normalisées de suivi dans les groupes de patients analysés. Selon l’étude, le niveau de satisfaction des patients, les résultats de questionnaires standardisés, de tests pad ou les résultats d’études urodynamiques ont été analysés dans l’évaluation de l’efficacité. Par conséquent, il existe peu de méta-analyses comparant l’efficacité des deux méthodes. Dans une étude prospective randomisée comparant l’efficacité de la TOT et de la TVT, basée sur une analyse de 70 cas, une efficacité comparable des deux techniques chirurgicales a été obtenue, avec un temps de chirurgie plus court et le risque de lésion de la vessie en faveur de la TOT. Les chercheurs italiens, basés sur une analyse comparative de 148 patients, n’ont montré aucune différence de signification statistique dans les deux — l’efficacité et le taux de complication entre les deux groupes. Dans les dernières publications de 2013 par Darabi et al., aucune différence significative d’efficacité et d’innocuité dans les deux groupes n’a été démontrée, à l’exception du temps d’entretien du cathéter vésical après la chirurgie. Il existe quelques analyses basées sur le taux de réussite lié au patient, identique au taux de guérison subjectif dans l’article ci-dessus. Par exemple, une analyse britannique de 2012 dans un essai contrôlé randomisé prospectif a révélé un taux de réussite de 73% chez les patients pour la TOT. Une vaste analyse comparative de 1000 cas d’IU traités par TOT et TVT a révélé des taux de guérison subjectifs allant de 85 à 96% et une efficacité objective allant de 86 à 91%. Sur la base d’une évaluation de suivi de 5 ans de TOT, une étude a été publiée en 2013 qui a montré des taux de guérison subjectifs et objectifs d’environ 90%.
Le phénomène des symptômes OAB de novo est une complication postopératoire largement débattue des élingues midurétrales. Certaines études ont rapporté des symptômes d’urgence de novo chez 4 à 33% des patients opérés. Un rôle confondant peut également jouer le développement spontané de la MAO liée à l’âge chez un certain pourcentage de femmes. Dans notre étude, de novo OAB a été observé dans moins de 5% des cas et réduit dans le temps pendant le traitement pharmacologique.
Il y a également eu quelques évaluations des résultats dans le traitement des patients souffrant d’incontinence urinaire mixte à l’aide d’élingues midurétrales. Des auteurs coréens ont conclu en 2003 que le traitement par TVT et TOT réduisait le pourcentage d’incontinence quotidienne d’urgence chez ces patients, avec une efficacité plus élevée dans le groupe TVT. Cela a confirmé l’étude finlandaise de 2013, dans laquelle 70% des patients présentant des symptômes de suractivité du détrusor ont déclaré une amélioration après la chirurgie; il n’y avait pas de différence significative entre les deux techniques opératoires. Une méta-analyse de scientifiques américains en 2007, basée sur 492 cas, n’a montré aucune différence significative d’efficacité entre les deux méthodes. La conclusion a été faite qu’un petit nombre de rapports ne montrent pas clairement si l’une de ces méthodes est efficace dans le traitement de l’incontinence urinaire d’étiologie mixte.
Les principales différences économiques entre ces trois méthodes étaient le coût des matériaux utilisés dans la procédure. Dans mTOT, nous avons utilisé un ruban fabriqué à partir d’un maillage d’origine utilisé dans la réparation des hernies. Un ruban pour mTOT fabriqué à partir de celui-ci coûte environ 10 EUR. Le ruban TOT original en Pologne coûte environ 170 EUR.
6. Conclusions
(i) Toutes les procédures de fronde sont efficaces dans le traitement de l’incontinence urinaire à l’effort et, au 6ème mois après la chirurgie, les taux de guérison atteints varient de 91,5% à 96,4% en paramètres subjectifs et objectifs d’efficacité.(ii) Il n’y a pas de différences dans l’efficacité du traitement de l’IU entre TVT, TOT et auto-modification de TOT.(iii) Il y a un risque un peu plus élevé de blessure de la vessie pendant la procédure TVT que dans le TOT et le MTOT.(iv) L’auto-modification du TOT, qui consiste en un ruban de polypropylène préparé par soi-même au lieu du ruban d’origine, est aussi efficace et sûre que le TOT d’origine avec un coût inférieur de la procédure.(v) Les procédures de fronde dans le traitement de l’IU sont sûres et ne provoquent pas de complications graves.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.