Traitement mini-invasif de l’hypominéralisation des incisives molaires

L’hypominéralisation des incisives molaires (MIH) est une affection cliniquement difficile observée chez 20 à 40% des premières molaires permanentes nouvellement éclatées des enfants.1 Historiquement, la restauration des molaires affectées par le MIH a impliqué des procédures invasives et coûteuses qui laissent beaucoup à désirer pour le patient et le praticien. Heureusement, un traitement mini-invasif émergent va révolutionner l’approche clinique du traitement des molaires MIH de manière efficiente et efficace. Ces changeurs de jeu sont le fluorure de diamine d’argent (SDF) et le ciment ionomère de verre à haute viscosité (HVGIC).

Défini comme un défaut de développement de l’émail, le MIH se caractérise par des opacités délimitées allant du blanc et de la crème au jaune et au brun, parfois entourées d’un émail normal. Il peut affecter une ou toutes les molaires, ainsi que les incisives. En raison de la présentation clinique variable, son origine systémique s’avère énigmatique. Compte tenu de sa prévalence, un récent éditorial du Journal of the American Dental Association appelle à davantage de recherches sur cette affection, qui affecte les premières molaires permanentes d’un enfant sur six dans le monde.2 Par rapport à un émail sain, les molaires affectées présentent un risque 10 fois plus élevé de caries, car la porosité élevée associée à cette affection et sa faible résistance mécanique entraînent une dégradation rapide de l’émail, parfois immédiatement après l’éruption.3 Les défauts jaune-brunâtre sont considérés comme graves et ont des valeurs de dureté plus faibles et une porosité plus grande que les défauts blancs ou l’émail sain.4

De nombreux enfants et jeunes adultes se présentent aux cabinets dentaires avec cette affection souvent douloureuse et compliquée. Selon la gravité, les molaires affectées par le MIH ont traditionnellement été traitées avec des mastics et des obturations à base de résine, des couronnes en acier inoxydable (SSC), ou même avec des références de chirurgien buccal et d’orthodontie pour l’extraction et la deuxième substitution molaire. Des procédures apparemment simples, telles que la mise en place de mastics de résine, peuvent être difficiles à réaliser car l’émail affecté par le MIH ne peut pas être correctement rincé et séché sans provoquer de douleur importante.1,4,5 L’anesthésie profonde s’avère souvent difficile, voire impossible, à réaliser, même lorsque l’oxyde nitreux et la sédation orale sont utilisés.4,6

Plus préoccupant, les produits résineux ne se lient pas bien aux surfaces hypominéralisées, entraînant souvent une perte de scellant, un microleakage, une fracture de remplissage et / ou des caries récurrentes.1,7-9 Pour les molaires plus gravement touchées, les parents et les soignants se sont sentis dépassés lorsqu’on leur a présenté des options de traitement coûteuses et invasives, telles que la sédation, les couronnes en acier inoxydable et / ou l’extraction. Il est prometteur d’avoir maintenant une nouvelle option de traitement mini—invasive pour MIH – en particulier, SDF et formulations HVGIC de nouvelle génération.

FLUORURE DE DIAMINE D’ARGENT

Cet agent antimicrobien et reminéralisant topique a été autorisé par la Food and Drug Administration des États-Unis en 2014 pour le traitement de l’hypersensibilité dentinaire. Alors que son précurseur, le nitrate d’argent, remonte au milieu des années 1800, le SDF a été développé au Japon dans les années 1960 et est largement utilisé dans la gestion des caries. Sa composition chimique est de 25% d’argent (qui est antimicrobien), de 8% d’ammoniac (qui agit comme solvant) et de 5% de fluorure (pour la reminéralisation). Il existe une abondance de preuves scientifiques démontrant l’efficacité du FDS, y compris 12 essais cliniques randomisés.10-21 Une revue systématique et une méta-analyse récentes ont révélé que l’utilisation du FDS est 89% plus efficace pour contrôler / arrêter les caries que d’autres traitements ou placebos, et la qualité des preuves a été classée comme élevée.22 En seulement 60 secondes et avec un peu plus qu’une microbrush, SDF peut apporter un soulagement profond et durable de l’hypersensibilité. Ce matériau occulte les tubules dentinaires, produisant de la fluorohydroxyapatite préférentielle et augmentant la densité et la dureté minérales.23 Ceci est particulièrement avantageux pour les jeunes enfants craintifs atteints de HMI qui grinçaient généralement des dents à la vue d’une seringue air-eau.

CIMENT IONOMÈRE DE VERRE À HAUTE VISCOSITÉ

En tant que matériau réparateur auto-durcissant à remplissage en vrac, le HVGIC est supérieur au composite de résine car il s’agit du matériau réparateur le plus biocompatible. De plus, il produit beaucoup moins de contraintes de retrait, se lie via une adhérence chimique et micromécanique, et libère du fluorure et se recharge, ce qui réduit à la fois les niveaux d’agents pathogènes du biofilm et les caries récurrentes.24 Ceci est particulièrement vrai dans le cas du MIH, où des niveaux élevés de carbone et de faibles concentrations de calcium et de phosphore, combinés à de grandes porosités dans la microstructure, ont un impact négatif sur l’adhérence de la résine à l’émail hypominéralisé.1

Avant la mise en place de HVGIC, la surface de la dent est conditionnée avec de l’acide polyacrylique à 20% (« conditionneur de cavité ») pendant 10 secondes, ce qui élimine la couche de frottis, réduit le risque de déminéralisation de la dentine et réduit la sensibilité.24 Il est essentiel de comprendre que l’acide polyacrylique et la gravure traditionnelle à l’acide phosphorique à 37% ne sont pas les mêmes et ne sont pas interchangeables. De plus, l’utilisation d’un agent de liaison est inutile et serait en fait préjudiciable à la restauration car elle bloquerait l’échange d’ions et la réticulation du matériau à la surface de la dent.24 Après avoir réglé l’occlusion, un revêtement de résine nanofilled auto-adhésif photopolymérisé est placé sur le HVGIC, ce qui remplit les porosités de surface, améliore l’esthétique, augmente la résistance à la flexion et améliore la résistance à l’usure pour imiter le composite de résine en le protégeant de la salive à mesure qu’il mûrit jusqu’à ses propriétés mécaniques idéales.19 Une étude récente de l’Université de Brasilia au Brésil a révélé un taux de survie de 98% des restaurations sur les premières molaires permanentes affectées par MIH après 12 mois en utilisant un système de restauration hybride en verre (Fuji EQUIA Forte, GC America) placé avec la technique de restauration atraumatique (ART).1

PROTOCOLE CLINIQUE

Après avoir pris un historique complet du patient, y compris une évaluation du risque de carie, des conseils diététiques et nutritionnels, un examen clinique est effectué, suivi d’un diagnostic, d’une planification du traitement et d’une discussion sur le consentement éclairé. Si l’IMH est identifié, la condition est examinée avec le patient et le parent / soignant, y compris une discussion sur le risque accru de carie (à moins qu’une lésion n’ait déjà été diagnostiquée), ainsi qu’une évaluation de l’hypersensibilité. Cela se fait par rapport au patient, ainsi que par l’observation de la réponse du patient à la prophylaxie (par exemple, en observant s’il peut tolérer le rinçage ou le séchage).

Aux fins de cet article, l’accent sera mis sur les dents atteintes de MIH ayant des antécédents d’hypersensibilité et de caries traitées avec une approche antirétrovirale peu invasive, y compris l’application de 38% de SDF et la restauration avec HVGIC. Cette technique est connue sous le nom de SMART (ou silver modified ART).25,26

APPLICATION DE BASE DU FLUORURE DE DIAMINE D’ARGENT

1. Des lunettes de protection et un bavoir doublé de plastique sont placés sur le patient.

2. La vaseline est appliquée sur les lèvres et la zone péri-orale pour éviter de tacher par inadvertance les lèvres ou le visage avec du SDF (toute tache peut être enlevée avec du peroxyde d’hydrogène sur une gaze ou un coton).

3. La dent doit être propre et exempte de nourriture ou de débris.

4. Isoler avec des aides sèches et / ou des rouleaux de coton.

5. Séchez soigneusement la dent.

*Remarque: Les patients atteints d’HMI ne peuvent généralement pas tolérer la pulvérisation avec la seringue air-eau, alors séchez la dent avec une gaze de 2 × 2 pouces à la place.

6. Placez une goutte de SDF sur un plat de dappen en plastique.

7. Trempez une microbrush dans le SDF puis appliquez sur la dent pendant une à trois minutes.

*Remarque: Ne laissez pas SDF toucher la langue ou les tissus enflammés, car cela pourrait provoquer une sensation de brûlure.

8. Éponger l’excès de SDF avec de la gaze et enduire la dent de vernis au fluorure.

9. Les symptômes d’hypersensibilité devraient s’améliorer dans les 24 heures, bien que, de manière anecdotique, certains patients aient signalé une amélioration des symptômes le jour même.

APPLICATION DE BASE DE L’IONOMÈRE DE VERRE À HAUTE VISCOSITÉ

1. Le patient est reconduit dans deux à quatre semaines.

*Remarque: Cela laisse du temps au SDF pour arrêter les caries et diminuer la sensibilité. Il permet également au HVGIC de rester blanc, car même s’il est auto-durcissant, s’il est appliqué le même jour que le SDF, il réagira avec les ions d’argent libres et deviendra gris. Si le HVGIC est appliqué et photopolymérisé le même jour que le SDF, toute la restauration et toute surface contactée par le SDF deviendront instantanément noires en raison de la lumière qui précipite l’argent hors de la solution.

2. Nettoyez la dent avec de la pierre ponce ordinaire, rincez et séchez.

3. L’anesthésie locale et l’isolation des barrages en caoutchouc ne sont pas nécessaires car le SDF est un désensibilisant efficace et le HVGIC est hydrophile.

4. Préparer la surface carieuse en suivant les principes de la dentisterie d’intervention minimale (Frencken24) et l’approche atraumatique, selon laquelle les caries molles et l’émail non supporté sont éliminés par excavation manuelle avec une pelle à cuillère et / ou une fraise ronde à vitesse lente, en conservant autant de structure dentaire que possible et en faisant attention à ne pas exposer la pulpe.

*Remarque: L’élimination partielle des caries est une approche fondée sur des preuves étayées par des preuves de haute qualité.27-31

5. Appliquer le conditionneur de cavité (acide polyacrylique à 20%) pendant 10 secondes, rincer et sécher, mais ne pas dessécher.

6. Tapotez la capsule d’ionomère de verre sur le côté pour desserrer les particules de verre, enfoncez le piston, cliquez une fois sur le pistolet applicateur pour l’activer, puis triturez pendant 10 secondes.

7. Appliquez immédiatement le HVGIC sur la dent.

8. Adaptez le HVGIC aux rainures et / ou à la cavité à l’aide d’un condenseur ou d’un Q-tip humide et éliminez l’excès de matériau.

9. Le temps de travail est court: 1 minute, 15 secondes — cependant, cela peut varier avec l’humidité. Veillez à ne pas trop travailler ou manipuler le matériau, car cela pourrait perturber la réticulation et le matériau pourrait échouer.

* Remarque: Dans un climat sec, essayez de ne pas travailler le matériau au-delà de 45 secondes.

10. Attendez 2 minutes et 30 secondes que le HVGIC se règle, puis façonnez et ajustez l’occlusion à l’aide de grandes quantités d’eau.

11. Appliquer la couche de résine auto-adhésive et photopolymériser pendant 20 secondes.

12. Demandez au patient d’avoir un régime doux pendant 48 heures (des instructions postopératoires peuvent être téléchargées sur kidsteethandbraces.com ).

ÉTUDE DE CAS: HYPOMINÉRALISATION SÉVÈRE DES INCISIVES MOLAIRES AVEC CARIES ET HYPERSENSIBILITÉ SÉVÈRE

Un garçon de 7 ans extrêmement inquiet s’est présenté pour un nouvel examen du patient. Il avait des antécédents de douleur intense dans ses molaires, ce qui rendait difficile de manger, de boire ou de se brosser les dents du dos. L’examen a révélé des MIH sévères et des caries affectant ses quatre premières molaires permanentes (Figures 1A et 1B et Figure 2), dont les scores du Système International de détection et d’évaluation des caries (ICDAS) 32 varient de 1 à 4, ainsi que des caries dans la pulpe de ses deuxièmes molaires primaires mandibulaires droite et une lésion de l’ICDAS 3 sur la distale de sa première molaire primaire inférieure gauche. Les options de traitement pour les molaires MIH ont été longuement discutées avec le père du patient, y compris: (1) sédation consciente orale et SSCS; (2) referral to an oral surgeon and orthodontist for extractions and second molar substitution; or (3) apply SDF and place interim therapeutic restorations with HVGIC.

Le père du patient a été dépassé par l’idée du caractère invasif et du coût des options 1 et 2, et a décidé de placer SDF à l’examen. Le patient est revenu dans quatre semaines et lui et son père ont signalé une amélioration spectaculaire des symptômes du patient. Ses quatre premières molaires permanentes ont été traitées avec l’approche ARTISTIQUE et restaurées avec HVGIC. Des restaurations définitives ont été placées sur ses molaires primaires. Le patient est revenu 10 mois plus tard et ses restaurations HVGIC tenaient bien, et le patient et son père ont signalé qu’il n’avait plus de douleur ou de sensibilité liée aux dents (Figures 3A et 3B et Figure 4). Le père a exprimé qu’il n’était pas intéressé par les extractions et préférerait que son fils garde ses dents. De plus, il était conscient que ces dents auraient probablement besoin de restaurations à couverture complète à l’avenir.

DISCUSSION

Il est important de noter que l’application de SDF ne noircit pas toute la dent hypominéralisée — au contraire, seules les zones présentant des lésions carieuses actives tacheront. Un autre avantage du traitement mini-invasif avec HVGIC est son opacité et sa capacité à masquer les taches sombres de FDS sans avoir besoin d’enlever la structure de la dent, ce qui augmente le caractère conservateur de cette approche. Lors de l’utilisation de cette technique, certains cliniciens déconseillent d’ajouter de l’iodure de potassium pour tenter de réduire les taches, car des études ont montré que l’ajout d’iodure de potassium réduirait l’efficacité du SDF et produirait toujours des taches perceptibles à long terme.33,34

Bien que ces traitements puissent ne pas être la restauration finale, ils peuvent améliorer considérablement la qualité de vie du patient et servir de restauration intermédiaire efficace jusqu’à ce que la famille détermine comment procéder (par exemple, avec une deuxième substitution molaire). Alternativement, cela peut gagner du temps jusqu’à ce que l’enfant soit plus âgé et peut soit avoir un SSC placé sans avoir besoin de sédation, soit même contourner un SSC provisoire et amener l’enfant à l’âge adulte lorsque le patient peut avoir une couronne permanente esthétique placée. Quelle que soit la thérapie ultime, SDF et HVGIC représentent un traitement révolutionnaire minimalement invasif pour MIH qui mérite une place dans le répertoire de tout praticien.

PRINCIPAUX POINTS À RETENIR

• Un nouveau traitement mini-invasif permet aux cliniciens de traiter les molaires affectées par l’hypominéralisation des incisives molaires de manière efficace et efficace en utilisant du fluorure de diamine d’argent (SDF) et du ciment ionomère de verre à haute viscosité (HVGIC).
• Par rapport à un émail sain, les molaires touchées présentent un risque 10 fois plus élevé de caries, car la porosité élevée associée à cette affection et sa faible résistance mécanique entraînent une dégradation rapide de l’émail.
• Les défauts jaune-brunâtre sont considérés comme graves et ont des valeurs de dureté plus faibles et une porosité plus grande que les défauts blancs ou l’émail sain.4
• Avant la mise en place du HVGIC, la surface de la dent est conditionnée avec de l’acide polyacrylique à 20% (« conditionneur de cavité ») pendant 10 secondes, ce qui élimine la couche de frottis, réduit le risque de déminéralisation de la dentine et réduit la sensibilité.24
• Il est important de noter que l’application de SDF ne noircit pas toute la dent hypominéralisée — au contraire, seules les zones présentant des lésions carieuses actives tacheront.
• Un autre avantage du traitement mini-invasif avec HVGIC est son opacité et sa capacité à masquer les taches sombres de FDS sans avoir besoin d’enlever la structure dentaire — ce qui augmente la nature conservatrice de cette approche.

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