5 Exemples de Quand Utiliser les nouveaux modificateurs PTA et OTA

La saison des fantômes est officiellement passée — et des frissons et des frissons étranges (comme des squelettes dansants et des citrouilles) se sont retirés dans leurs chaumières pendant une autre année. Mais il reste une sentinelle étrange (et têtue) de la saison: les modificateurs PTA et OTA et les réductions de paiement. Cette surprise effrayante (gracieuseté de CMS) n’a peut—être pas été la chose la plus effrayante à apparaître à l’heure d’Halloween cette année (je pensais personnellement que la réduction de paiement de 8% était beaucoup plus effrayante), mais cela a tout de même créé beaucoup d’appréhension et de malaise – en partie parce que l’application des modificateurs est un peu compliquée. Heureusement, je peux vous aider à vaincre cette peur en vous apprenant exactement quand appliquer ces modificateurs assistants. Préparez-vous à prendre un crayon et du papier et dépoussiérez vos compétences en algèbre, car nous allons faire un léger calcul des nombres.

Quels sont les modificateurs PTA et OTA ?

Récapitulons. En 2018, CMS a dévoilé une nouvelle politique de remboursement pour les APT et les OTA. À partir de 2020, lorsqu’un assistant de thérapie fournit un service « en tout ou en partie », la ligne de service sur la demande de remboursement de la partie B de l’Assurance-maladie doit inclure l’un des deux modificateurs de paiement: CQ (pour les APT) ou CO (pour les APT et les ACT). Ensuite, une fois que 2022 sera terminé, CMS commencera à réduire de 15% les remboursements pour les services dotés d’un modificateur assistant.

Selon la règle finale de 2020, ces modificateurs s’appliqueront à tous les services ambulatoires payés dans le cadre du barème des honoraires des médecins de l’Assurance—maladie, y compris ceux fournis aux établissements hospitaliers (par exemple, CORFs, SNFs et HHA). Ces modifications s’appliqueront également à ceux qui fournissent des services ambulatoires dans les zones rurales et mal desservies. Cependant, ces modifications ne s’appliqueront pas aux services fournis dans les hôpitaux à accès critique ou facturés en cas d’incident – à un médecin ou à une centrale nucléaire.

Il est également important de noter que certains payeurs commerciaux, comme Humana, ont commencé à adopter et à exiger ces modificateurs.

Quand les appliquons-nous ?

C’est là que les choses commencent à devenir un peu poilues. Il est assez facile de déterminer si un assistant a fourni un service complet — mais il est un peu plus difficile de déterminer si un assistant a fourni un service « en partie » basé sur les spécifications de minimis de CMS. À quoi cela se résume-t-il: lorsqu’un assistant de thérapie fournit plus de 10 % d’un service, ce service est considéré comme ayant été fourni « en partie » par l’assistant — ce qui signifie que la ligne de réclamation associée doit contenir un modificateur de paiement d’assistant.

Cependant, selon la règle finale de 2020, seules les minutes qu’un APT ou un OTA traite indépendamment du thérapeute compteront pour les 10%. En d’autres termes, lorsqu’un thérapeute et un assistant fournissent un traitement en même temps, les modificateurs d’assistant ne s’appliqueront pas.

CMS a partagé deux méthodes algébriques dans la règle proposée que les fournisseurs peuvent utiliser pour déterminer s’ils doivent ou non appliquer un modificateur assistant. L’une des méthodes est idéale pour les assistants numériques axés sur les mathématiques, et l’autre est ce que j’aime appeler le chemin de la moindre résistance.

Méthode Une (alias Mathapalooza pour les Assistants numériques)

Pour utiliser la méthode Mathapalooza (que je ne recommande personnellement pas), suivez ces quatre étapes:

1. Divisez le nombre de minutes pendant lesquelles un ATP ou un OTA a fourni indépendamment un service par le nombre total de minutes pendant lesquelles le service a été fourni dans son ensemble.
2. Multipliez ce nombre par 100.
3. Arrondir au nombre entier le plus proche.
4. Si le total final est de 11 % ou plus, appliquez le modificateur CQ ou CO.

Passons en revue un exemple pour que vous puissiez voir comment se déroule le calcul: disons qu’un PT et un PTA fournissent un entraînement à la démarche à un patient, à la manière d’une équipe. Le PTA fournit lui-même les quatre premières minutes du service et le thérapeute fournit les 11 dernières minutes.

Dans ce cas, vous diviseriez le nombre de minutes pendant lesquelles l’ATP a fourni le service (quatre) par la durée totale du service (15). Cela revient à 0,2667, que vous multiplierez ensuite par 100 (26,67%) et arrondirez au nombre entier le plus proche (27%). Comme le nombre final est supérieur à 11%, vous appliquerez le modificateur CQ.

Méthode Deux (alias.

La deuxième méthode est, heureusement, un peu plus simple — et beaucoup plus facile à faire sans calculatrice.

1. Divisez par dix le nombre total de minutes pendant lesquelles le service a été fourni.
2. Arrondir au nombre entier le plus proche.
3. Ajoutez une minute au total.
4. Si l’AEP ou l’AOT a fourni des soins indépendamment d’un thérapeute pendant plus longtemps que le total final, appliquez le modificateur CQ ou CO.

Parcourons le même exemple ci-dessus avec cette méthode. Divisez le nombre total de minutes pendant lesquelles le service a été fourni (15) par dix. Il vous reste 1,5, que vous arrondissez ensuite au nombre entier le plus proche (deux). Ajoutez-en un à ce nombre pour un total final de trois minutes. Si le PTA fournissait indépendamment trois minutes ou plus de service — comme c’est le cas dans cet exemple — vous appliqueriez le modificateur CQ.

Quels en sont quelques exemples en action ?

Je vais parcourir tous les exemples suivants – tirés de la règle proposée en 2020 et modifiés pour s’adapter à la nouvelle définition de « en partie » de CMS — en utilisant le chemin de la moindre résistance (c’est-à-dire la deuxième méthode de calcul). Bien que les deux méthodes vous indiquent avec précision s’il faut ou non appliquer un modificateur CQ ou CO, je recommande fortement — et je ne peux vraiment pas insister assez — que vous choisissiez la méthode de calcul qui impose le moins de fardeau à votre clinique.

Exemple Un

Une OTO et une OTA travaillent ensemble pour fournir à un patient un exercice thérapeutique (code CPT 97110). L’OTA fournit indépendamment les sept premières minutes du service et l’OTA fournit indépendamment les sept dernières minutes. Au total, le patient reçoit 14 minutes d’exercices thérapeutiques.

Math

Tout d’abord, divisez la durée totale du service (14 minutes) par dix. Il vous reste 1,4, que vous arrondiez au numéro un entier le plus proche. Ajoutez une minute à ce nombre entier pour un total final de deux minutes. Si l’OTA a fourni plus de deux minutes de ce service, le modificateur de CO doit être appliqué à la demande.

Avez-vous besoin d’appliquer un modificateur de CO ? Oui.

Exemple Deux

Un PT et un PT travaillent simultanément en équipe pour fournir à un patient une rééducation neuromusculaire (code CPT 97112) pour un total de 30 minutes.

Math

Alerte de question piège! Étant donné que le PT et le PT ont fourni le service en tandem (et que le PT n’a pas fourni seul 10 % du service), le modificateur de PT n’est pas requis sur la demande.

Avez-vous besoin d’appliquer un modificateur CQ ? Aucun.

Exemple trois

Une PT et une ATP travaillent ensemble pour traiter un patient. Le PT fournit indépendamment une thérapie manuelle (97140) pendant 15 minutes, et le PTA fournit indépendamment un exercice thérapeutique (97110) pendant sept minutes. Au total, le patient reçoit 22 minutes de traitement, ce qui ne représente qu’une unité facturable par règle de 8 minutes.

Math

C’est l’un de ces scénarios géniaux où vous n’avez pas besoin de faire de mathématiques pour déterminer si vous devez ou non appliquer un modificateur CQ. Dans cet exemple, le PT ne peut facturer qu’une seule unité de service — et selon les propres règles de CMS, vous factureriez l’unité qui a pris le plus de temps (c’est-à-dire 97140). Parce que le PTA a fourni une partie de ce service particulier, vous n’auriez pas besoin d’appliquer le modificateur CQ.

Avez-vous besoin d’appliquer un modificateur CQ ? Aucun.

Exemple quatre

Un OT et un COTA travaillent ensemble pour traiter un patient. L’OT fournit indépendamment au patient sept minutes de thérapie manuelle (97140), puis le COTA fournit indépendamment au patient sept minutes d’exercice thérapeutique (97110). Au total, le patient reçoit 14 minutes de traitement, ce qui équivaut à une unité facturable.

Math

C’est un autre scénario où vous n’avez pas à faire de calcul pour savoir si vous devez utiliser le modificateur CO. Étant donné que l’OT et la COTA ont fourni deux services distincts pendant un nombre égal de minutes, l’OT briserait l’égalité et une unité de 97140 serait facturée sans le modificateur de CO.

Avez-vous besoin d’appliquer un modificateur de CO ? Aucun.

Exemple cinq

Un PT fournit à un patient 32 minutes de rééducation neuromusculaire (97112). Le PT travaille ensuite avec le patient pendant 12 minutes sur un exercice thérapeutique avant de le remettre à un PTA, qui fournit indépendamment 14 minutes supplémentaires de 97110. Ensuite, le PTA fournit indépendamment au patient 12 minutes de formation en soins personnels et en gestion à domicile. Au total, le patient reçoit 70 minutes de traitement, ce qui équivaut à cinq unités facturables.

Math

La première chose à faire est de diviser les unités facturables par service. Vous pouvez facturer deux unités de rééducation neuromusculaire (97112), deux unités d’exercice thérapeutique (97110) et une unité de formation en soins personnels et gestion à domicile (97535).

Commençons par la partie la plus délicate de ce scénario: les unités d’exercice thérapeutique. Au total, le patient a reçu 26 minutes de 97110. Si vous divisez 26 minutes par dix, il vous reste 2,6 minutes. Après avoir arrondi et ajouté un, il vous reste quatre minutes saines. Étant donné que l’AEP fournissait indépendamment plus de quatre minutes de 97110, les deux unités nécessiteraient un modificateur CQ si vous les facturiez sur la même ligne de réclamation.

Cependant, dans la règle finale, CMS a permis aux thérapeutes de diviser les codes sur les revendications afin de réduire l’impact de l’application de modificateurs. Donc, sur cette revendication particulière, vous pouvez diviser les deux unités de 97110 et n’appliquer le modificateur CQ qu’à l’une d’entre elles.

Heureusement, les autres unités de cet exemple sont assez claires. Les deux unités de 97112 n’ont pas été fournies par la PTA, elles n’ont donc pas besoin du modificateur CQ. Cependant, l’unité unique de 97535 a été fournie uniquement par le PTA, elle a donc réellement besoin d’un modificateur CQ.

Avez-vous besoin d’appliquer un modificateur CQ ou CO ? Oui (à 97535 et une unité de 97110)

Dois-je inclure une documentation supplémentaire pour justifier l’inclusion ou l’omission des modificateurs PTA et OTA?

Non! Dans la règle finale, CMS a décidé de renoncer aux exigences de documentation supplémentaires qu’il proposait initialement, indiquant que la documentation des thérapeutes devrait déjà être suffisamment complète pour justifier l’utilisation ou l’omission d’un modificateur. Si jamais il y avait un moment pour s’assurer que vous documentez de manière défensive, ce serait ça!