DISCUSSION
Un ALTE est un problème courant dans la petite enfance, présentant souvent un dilemme de gestion, en particulier lorsque le nourrisson semble par la suite en bonne santé. L’histoire et l’examen peuvent fournir des indices sur la cause, mais lorsqu’ils ne le font pas, il est difficile de décider de l’intensité de la recherche d’un diagnostic. Cette revue systématique a permis d’identifier les conditions pathologiques courantes associées à une ALTE, de mettre en évidence des diagnostics plus rares à prendre en compte et de confirmer que, chez un nombre important de nourrissons, aucune cause sous-jacente n’est identifiée lors de l’évaluation initiale.
La définition d’une ALTE est subjective et son incidence est donc difficile à déterminer avec précision. Une étude prospective sur deux ans portant sur près de 40% de toutes les naissances en Suède a rapporté une incidence de 0,46 / 1000 naissances vivantes, mais les épisodes apnéiques pour lesquels des causes médicales ont été identifiées ont été exclus.12 Une étude rétrospective des ALTEs sévères (nécessitant une réanimation de base) a rapporté une incidence de 0,9 / 1000 naissances vivantes.13 Il ressort clairement de ces huit études que les ALTE sont un problème courant pour les pédiatres du monde entier, mais, étant donné que différentes mesures ont été utilisées pour rendre compte de la fréquence, aucun consensus ne peut être établi sur l’incidence.
Il y avait un large éventail de diagnostics rapportés parmi toutes les études. GORD était le diagnostic le plus courant et le seul à apparaître dans toutes les études. Cependant, il y a peu de cohérence dans sa fréquence de diagnostic parmi les études. Cela peut être lié à différentes enquêtes pour GORD et si celles-ci ont été effectuées chez tous les nourrissons ou chez certains nourrissons. D’autres études ont rapporté des incidences de GORD après ALTEs de 42%, 53% et 54%.14-16
Les convulsions ont été diagnostiquées à une fréquence plus constante que GORD dans la plupart des études, probablement parce que tous les cliniciens utilisent les mêmes outils de diagnostic. Il est bien documenté que l’apnée peut être une manifestation de crises convulsives en bas âge, et cet examen confirme que l’investigation des crises convulsives est utile dans une ALTE.17-20
L’ITRL était un autre diagnostic courant, mais là encore, la fréquence du diagnostic variait considérablement. Cela peut être dû à une bronchiolite épidémique ou à la coqueluche ou au fait que les IRL ont été classées dans une étude comme « infections diverses ».7 Jusqu’à 20% des nourrissons de moins de six mois hospitalisés pour une infection par le virus respiratoire syncytial (VRS) ont été signalés comme présentant une apnée, l’association étant la plus forte au cours du premier mois de vie et chez les nourrissons nés prématurément.21
Les erreurs innées du métabolisme ont été une cause faible mais significative d’ALTEs dans la revue. D’autres auteurs ont diagnostiqué des troubles métaboliques chez 7,7% des nourrissons après ALTEs,22 et une étude basée sur une unité métabolique a trouvé des preuves d’un trouble possible de l’oxydation des graisses chez 17% des nourrissons.23
Parmi les causes cardiaques rapportées, il n’y avait qu’une arythmie. Aucun intervalle QTc prolongé n’a été signalé, mais seules deux études l’ont mesuré.5,8 Il a été suggéré récemment que l’allongement de l’intervalle QTc au cours de la première semaine de vie est fortement associé au SMSN, mais aucune association avec ALTEs n’a été explorée.24
Bien que la maladie factice ou Munchausen par procuration (MBP) ait été signalée chez seulement deux enfants dans l’ensemble, il est essentiel que la maltraitance des enfants soit toujours considérée comme faisant partie du diagnostic différentiel d’une ALTE. Ce diagnostic est généralement posé après des ALTEs récurrents, parfois lors d’une évaluation tertiaire. Le MBP a été signalé comme une cause d’apnée chez 0,27% des nourrissons soumis à des programmes de surveillance à domicile,25 et l’étouffement délibéré et l’empoisonnement délibéré ont tous deux été signalés comme des causes d’ALTEs.26-28
Des « diagnostics inconnus » ont été rapportés dans sept études, mais la fréquence variait considérablement (9-83%). Cela peut refléter différents protocoles d’enquête ou critères d’affectation. Par exemple, un diagnostic subjectif comme le « maintien du souffle » pourrait être considéré par un autre clinicien comme un « diagnostic inconnu ». Le terme « apnée de la petite enfance » (AOI) peut être utilisé pour les nourrissons de plus de 37 semaines d’âge gestationnel au début de l’apnée pour lesquels aucune cause ne peut être identifiée.1 Cependant, ce diagnostic ne doit pas être attribué trop facilement. Les nourrissons atteints d’ALTE pour lesquels aucune cause n’est initialement identifiée peuvent se voir attribuer des diagnostics après des investigations spécialisées.
Tous les cinq décès rapportés dans cette revue sont survenus chez des nourrissons présentant un problème médical sous-jacent.
Cependant, un suivi complet a été rapporté dans trois études seulement et l’exactitude des données sur la récurrence et les décès est donc incertaine. Toute relation entre le syndrome de mort subite du nourrisson et l’ALTEs n’est toujours pas claire. Certaines études ont montré une légère augmentation du SMSN après une ALTE, tandis que d’autres ne l’ont pas fait.29-31
Il y avait des difficultés méthodologiques avec l’examen. Premièrement, les examens systématiques des diagnostics sont souvent confondus par le manque d’études bien conçues, et nous nous attendions à ce que nous travaillions avec des études non randomisées. Toutes les études contrôlées par cas dans la littérature sur les diagnostics après ALTEs se concentrent sur une seule cause et leur validité externe est limitée. Deuxièmement, la qualité des huit études variait et, dans deux, 8, 9, l’objectif principal n’était pas d’identifier les causes de l’ALTE. Nous avons tenté d’appliquer un score de validité en utilisant les caractéristiques méthodologiques souhaitables pour les études portant sur la probabilité de maladie, mais nous avons échoué.32 Troisièmement, il y avait des difficultés avec l’extraction des données. Certains nourrissons avaient plus d’un diagnostic et certains diagnostics comme le retard de développement n’étaient pas spécifiques. Enfin, la question de la causalité doit être abordée car la détection d’un trouble après une ALTE ne signifie pas nécessairement que les deux sont associés. Par exemple, il existe des preuves contradictoires quant à savoir si la relation entre GORD et ALTEs est causale ou non.33 Même lorsqu’un trouble sous-jacent tel qu’une infection par le VRS (qui semble avoir une relation temporelle claire avec une ALTE) est détecté, la question de savoir pourquoi certains nourrissons réagissent à une infection par le VRS avec une apnée alors que d’autres ne le font pas n’est toujours pas résolue. Il est probable que plusieurs facteurs interagissent pour produire une ALTE.
Orientations futures
Après avoir déterminé les diagnostics effectués lors de la première évaluation des ALTEs, l’étape suivante consiste à aborder le plan d’investigation initial le plus approprié. D’autres auteurs ont fait des suggestions.5,34- 36,39 Tous soulignent l’importance d’une histoire approfondie, d’un examen physique minutieux, puis d’un premier dépistage des investigations chez tous les nourrissons suivi d’investigations supplémentaires chez certains.
En utilisant les diagnostics du tableau 3, nous suggérons le plan d’investigation illustré à la figure 1. L’utilisation de cette approche dépendra de la disponibilité locale des enquêtes. Nous estimons que dans au moins 50% des ALTEs, une histoire et un examen minutieux indiqueront le diagnostic, et soulignons que la liste complète (et coûteuse) des investigations dans l’algorithme n’est pas suggérée pour tous les nourrissons. De plus, si l’une des enquêtes initiales conduit à un diagnostic clair, nous suggérons qu’il n’est pas nécessaire de procéder aux autres.
Plan d’investigation initial suggéré pour une ALTE chez un nourrisson auparavant en bonne santé.
La prise en charge ultérieure d’un nourrisson atteint d’ALTE dépend de la gravité de l’épisode initial, des diagnostics éventuels et de la récurrence ou non des épisodes. Des recommandations spécifiques ne font pas partie de la portée de cet examen, mais nous suggérons que tous les parents se voient offrir une formation en réanimation cardiopulmonaire et des conseils de prévention du SMSN. La surveillance de l’apnée à domicile peut être une intervention appropriée pour certains nourrissons.
Conclusions
Une ALTE est similaire à d’autres plaintes non spécifiques qui se présentent en bas âge, telles que la fièvre. De nombreuses conditions pathologiques peuvent déclencher une ALTE dans la petite enfance. Une histoire minutieuse, un examen et des investigations hospitalières appropriées permettront au clinicien d’identifier bon nombre de ces troubles, mais dans un nombre significatif, aucune cause sous-jacente ne sera identifiée lors de la première présentation. Le reflux gastro-œsophagien, l’infection des voies respiratoires inférieures et les convulsions sont les diagnostics les plus courants, mais une ALTE peut être la présentation de troubles plus rares. La maltraitance des enfants doit toujours être prise en compte dans le diagnostic différentiel. Nous suggérons qu’il serait utile de développer et de valider un algorithme basé sur des preuves d’investigation pratique des nourrissons présentant des ALTEs.