La dépression épidémique survient à un moment où le domaine de la santé mentale semble très robuste. Il y a plus de professionnels de la santé mentale qui traitent plus de personnes que jamais auparavant dans l’histoire: psychiatres, psychologues cliniciens, travailleurs sociaux agréés, conseillers et thérapeutes de toutes sortes. Nous disposons d’un puissant « arsenal thérapeutique » de médicaments pour nous rendre plus heureux, plus calmes et plus sains. Quand je feuillette les publicités pharmaceutiques qui occupent tant de place dans les revues psychiatriques, j’ai le sentiment que nous devrions tous être en grande santé émotionnelle. La dépression et l’anxiété devraient être aussi complètement conquises que la variole et la poliomyélite. Mais plus d’entre nous que jamais sont mécontents et ne connaissent pas un bien-être émotionnel optimal. Quel est le problème avec cette photo? Pourquoi la vaste entreprise de santé mentale professionnelle est-elle incapable de nous aider à nous sentir mieux?
Je veux que vous considériez la possibilité que les hypothèses de base de la médecine psychiatrique traditionnelle soient obsolètes et ne nous servent plus bien. Ces hypothèses constituent le modèle biomédical de la santé mentale et dominent l’ensemble du domaine.
En 1977, la revue Science a publié un article provocateur intitulé « La nécessité d’un Nouveau Modèle médical: un défi pour la biomédecine. »Je considère que c’est un point de repère dans la philosophie médicale et le fondement intellectuel de la médecine intégrative d’aujourd’hui. L’auteur, George L. Engel, MD., était professeur de psychiatrie à l’École de médecine de l’Université de Rochester (New York). Déterminé à surmonter l’influence limitante du dualisme cartésien, qui assigne l’esprit et le corps à des royaumes séparés, Engel envisageait que les étudiants en médecine du futur apprendraient que la santé et la maladie résultent d’une interaction de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et comportementaux, et non de facteurs biologiques seuls. Il a été le père de la médecine psychosomatique et a consacré une grande partie de sa carrière à élargir notre compréhension de la maladie. Il s’intéressait particulièrement à la santé mentale.
George Engel est décédé en 1999 avec sa vision en grande partie non réalisée. En fait, le domaine de la médecine psychosomatique s’est essoufflé quelque temps avant sa mort et n’a jamais pu contester l’ascendant de la médecine biologique.
La maladie est un phénomène très bouleversant, et les humains à travers l’histoire ont mis au point une variété de systèmes de croyances pour l’expliquer, de la colère des dieux à la possession par les esprits en passant par la discorde avec les forces de la nature. Le modèle dominant de la maladie à notre époque est biomédical, construit sur une base de biologie moléculaire. Comme l’explique Engel, « Cela suppose que la maladie soit entièrement prise en compte par des écarts par rapport à la norme des variables biologiques (somatiques) mesurables. Elle ne laisse aucune place dans son cadre aux dimensions sociales, psychologiques et comportementales de la maladie. Le modèle biomédical exige non seulement que la maladie soit traitée comme une entité indépendante du comportement social, mais il exige également que les aberrations comportementales soient expliquées sur la base de processus somatiques (biochimiques ou neurophysiologiques) désordonnés. Ainsi, le modèle biomédical embrasse à la fois le réductionnisme, la vision philosophique selon laquelle les phénomènes complexes sont finalement dérivés d’un seul principe primaire, et le dualisme corps-esprit. »
Engel poursuit en disant : » Le modèle biomédical a. . . devenir un impératif culturel, ses limites facilement négligées. En bref, il a maintenant acquis le statut de dogme. . . . Le dogme biologique exige que toutes les maladies, y compris les maladies « mentales », soient conceptualisées en termes de dérèglement des mécanismes physiques sous-jacents. »Il a proposé une alternative: un modèle biopsychosocial de santé et de maladie.
Il ne fait aucun doute qu’au cours du siècle dernier, la biomédecine a fait progresser nos connaissances en biologie humaine, mais le véritable test d’un modèle scientifique — la mesure de sa supériorité par rapport à un système de croyance alternatif — est de savoir si elle augmente ou non notre capacité à décrire, prédire et contrôler les phénomènes naturels. Dans mes livres sur la santé et la guérison, j’ai beaucoup écrit sur la façon dont l’application stricte du modèle biomédical nous a rendu plus difficile la compréhension et la gestion des maladies courantes. Par exemple, j’ai souligné que cela ne tient pas compte du fait que de nombreuses personnes infectées par H. pylori ne développent jamais d’ulcères gastro-duodénaux ou ne présentent aucun symptôme. Ils coexistent avec elle de manière équilibrée. Dire que l’infection à H. pylori est fortement corrélée à l’ulcère peptique est exact. Dire que c’est la seule cause des ulcères ignore la complexité de la causalité et l’influence possible des émotions.
En 1980, l’American Psychiatric Association a radicalement révisé le Manuel Diagnostique et Statistique–III (DSM-III) pour être en accord avec le modèle biomédical. En conséquence, le rôle des psychiatres est passé d’être des facilitateurs de la perspicacité chez les patients à être des distributeurs de médicaments pour modifier la chimie du cerveau. Bien que certains psychiatres s’appuient encore sur la thérapie par la parole, de toutes les spécialités médicales, la profession dans son ensemble est la plus dominée et, à mon avis, entravée par une foi aveugle en la biomédecine. Les psychiatres étaient facilement séduits en raison d’un complexe d’infériorité collective par rapport à leur place dans la hiérarchie médicale. Encore appelés sorciers et shrinks (de headshrinkers), ils se demandent eux-mêmes s’ils sont de vrais médecins et s’ils ont besoin de la même formation médicale de base que les cardiologues et les chirurgiens. Avec l’essor spectaculaire de la biomédecine, leur inconfort a augmenté et, ne voulant pas être laissés pour compte, ils ont cherché des moyens d’être encore plus biologiquement corrects que leurs collègues d’autres spécialités. Ils ont vu leur billet pour l’acceptation dans le nouveau domaine en développement rapide de la psychopharmacologie — l’étude de l’effet des drogues sur les troubles mentaux et émotionnels.
Il y a fort à parier qu’il y a trente ans, pas un Américain sur mille n’avait entendu parler de la sérotonine, ni d’aucun neurotransmetteur d’ailleurs. Aujourd’hui, lorsque vous Google sérotonine, environ 11 millions de résultats apparaissent, et Amazon vend près de trois mille livres avec le mot dans le titre. « Serotonin » est le nom d’une équipe de catch professionnelle et d’un album des rockeurs britanniques The Mystery Jets. Vous pouvez même proclamer votre blues d’automne à vos amis au moyen d’une carte de voeux sur laquelle on peut lire: « Les feuilles et mes niveaux de sérotonine baissent. »Un neurochimique autrefois obscur est devenu la monnaie de la culture pop, et les niveaux croissants de ce composé de bien-être sont devenus une obsession publique.
Rien de tout cela ne s’est produit tout seul. Afin de vendre des antidépresseurs, les fabricants de médicaments ont lancé une campagne de marketing et de relations publiques mondiale sans relâche pour promouvoir la sérotonine comme essence biochimique distillée du bonheur. Le message était que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine — ISRS — augmentent les niveaux synaptiques de sérotonine dans le cerveau en ralentissant son taux de réabsorption par les neurones présynaptiques, mettant fin à la dépression. Les psychiatres et autres médecins ont obtenu la version technique de ce message, tandis que les consommateurs en ont obtenu une version simplifiée, souvent réduite au cri de ralliement « Stimulez la sérotonine! »
Le seul problème est que ce n’est probablement pas vrai.
Comme l’hypothèse dopaminergique de la schizophrénie et d’autres tentatives d’attribuer des phénomènes mentaux complexes à des causes biochimiques simplistes, l’hypothèse sérotoninergique de la dépression est au mieux fragile. Plusieurs études ont établi que l’abaissement des niveaux de sérotonine n’a pas d’impact négatif sur l’humeur. En fait, un nouveau médicament connu sous le nom de tianeptine – vendu en France et dans d’autres pays européens sous le nom commercial Coaxil — s’est avéré aussi efficace que le Prozac. La tianeptine agit en abaissant la sérotonine synaptique. Comme l’a déclaré le professeur de psychologie Irving Kirsch de l’Université de Hull en Angleterre à Newsweek, « Si la dépression peut être également affectée par des médicaments qui augmentent la sérotonine et par des médicaments qui la diminuent, il est difficile d’imaginer comment les avantages peuvent être dus à leur activité chimique. »
C’est, en effet, d’autant plus que les preuves s’accumulent que, dans la plupart des cas, les ISRS ne fonctionnent pas mieux que des placebos pour stimuler l’humeur. La première analyse de ce type, publiée en 1998, portait sur trente-huit études commanditées par le fabricant, qui comprenaient plus de trois mille patients déprimés. Il a constaté des différences négligeables d’amélioration entre ceux qui prennent les médicaments et ceux qui prennent des pilules factices. Au moins 75% des avantages de cette classe d’antidépresseurs semblaient être un effet placebo. Cette découverte a depuis été confirmée par d’autres recherches.
Le nouveau modèle
J’ai écrit sur les causes possibles de la dépression épidémique dans notre société, parmi lesquelles des facteurs de style de vie tels que les régimes riches en aliments transformés, le manque d’activité physique, l’isolement social résultant de la richesse et l’activité cérébrale altérée par une surcharge d’informations. Dans son accent étroit sur la biologie moléculaire, le modèle biomédical ne parvient pas à saisir tout cela, et les praticiens sous son charme ne peuvent pas donner aux patients déprimés les conseils dont ils ont besoin pour s’attaquer aux causes complexes de leurs problèmes. Tout ce qu’ils peuvent faire est de distribuer des médicaments qui, pour la majorité des patients, pourraient aussi bien être des pilules de sucre.
Dans le but de donner aux professionnels de la santé mentale plus d’options et de meilleures options, j’ai convoqué la première conférence nationale sur la santé mentale intégrative en mars 2010. Avec Victoria Maizes, MD., directeur exécutif du Centre de médecine intégrative de l’Arizona, j’ai invité des psychiatres, des psychologues, des travailleurs sociaux et d’autres professionnels de la santé à assister à un événement de trois jours à Phoenix pour « apprendre à traiter leurs patients dans un nouveau paradigme de soins de santé mentale intégratifs qui utilise des méthodes alternatives scientifiquement prouvées en combinaison avec des médicaments et une thérapie traditionnelle pour répondre aux besoins physiques, psychologiques et spirituels des patients. »
Le jour de clôture de la conférence, j’ai parlé de l’échec du modèle biomédical et des grands avantages du nouveau modèle intégratif de santé mentale. J’ai cité Albert Einstein au sujet des modèles conceptuels:
« Créer une nouvelle théorie n’est pas comme détruire une vieille grange et ériger un gratte-ciel à sa place. C’est un peu comme escalader une montagne, acquérir des vues nouvelles et plus larges, découvrir des connexions inattendues entre notre point de départ et son environnement riche. Mais le point à partir duquel nous sommes partis existe toujours et peut être vu, bien qu’il apparaisse plus petit et constitue une infime partie de notre vision large acquise par la maîtrise des obstacles sur notre chemin aventureux. »
Le nouveau modèle intégratif de santé mentale n’ignore pas la biochimie cérébrale. Il prend en compte les corrélations entre les déséquilibres des neurotransmetteurs et les troubles de l’humeur. Il ne rejette pas non plus la psychopharmacologie. Les plans de traitement intégratifs pour la dépression, en particulier pour la dépression sévère, peuvent bien inclure des médicaments, mais mes collègues et moi préférons d’abord essayer d’autres méthodes et utiliser des antidépresseurs pour la gestion à court terme des crises plutôt que de les utiliser comme solutions à long terme.
Rétrospectivement, considérer l’être humain comme n’étant rien d’autre que la somme des interactions biochimiques était probablement une étape nécessaire de l’évolution médicale. Les systèmes médicaux du passé n’avaient pas la technologie nécessaire pour étudier les fondements biologiques de la santé humaine avec rigueur et précision. Maintenant, nous avons cette technologie, et nous l’avons bien utilisée pour obtenir des informations inestimables sur notre corps physique. Mais il est impossible de restaurer ou de promouvoir la santé humaine à moins de commencer par une définition complète de l’être humain. Une définition incomplète entraînera toujours des diagnostics incomplets et des traitements moins optimaux.
Ce blog est extrait de « Psychothérapie à la croisée des chemins » par Andrew Weil. La version complète est disponible dans le numéro de janvier/février 2012, Les parents sont-ils obsolètes?: Affronter les dilemmes de l’éducation des enfants du 21e siècle.
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Photo ©John B. Carnett
Sujet: Développement professionnel/ Psychopharmacologie
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