discussão
uma ALTE é um problema comum na infância, muitas vezes apresentando um dilema de gestão, particularmente quando o bebê posteriormente aparece bem. A história e o exame podem fornecer pistas para a causa, mas quando não o fazem, é difícil decidir quão intensamente procurar um diagnóstico. Esta revisão sistemática identificou as condições patológicas comuns associadas a uma ALTE, destacou diagnósticos mais raros a serem considerados, e confirmou que, em um número significativo de bebês, nenhuma causa subjacente é identificada na avaliação inicial.
A definição de uma ALTE é subjetiva, e portanto sua incidência é difícil de determinar com precisão. Um estudo prospectivo ao longo de dois anos, que abrangeu quase 40% de todos os nascimentos na Suécia, relatou uma incidência de 0, 46/1000 nascimentos vivos, mas foram excluídos episódios apnoeicos para os quais foram identificadas causas médicas.Um estudo retrospectivo de ALTEs graves (requerendo ressuscitação básica) relatou uma incidência de 0, 9/1000 nascimentos vivos.A partir destes oito estudos, é evidente que o ALTEs é um problema comum para pediatras em todo o mundo, mas, dado que foram utilizadas diferentes medidas para comunicar a frequência, não é possível chegar a consenso sobre a incidência.
houve uma ampla gama de diagnósticos relatados entre todos os estudos. GORD foi o diagnóstico mais comum e o único a aparecer em cada estudo. No entanto, há pouca consistência na sua frequência de diagnóstico entre os estudos. Isto pode estar relacionado com diferentes investigações para GORD e se estas foram realizadas em todos ou crianças selecionadas. Outros estudos relataram incidências de GORD após ALTEs de 42%, 53% e 54%.14-16
a convulsão foi diagnosticada com uma frequência mais constante do que o GORD na maioria dos estudos, possivelmente porque todos os médicos usam as mesmas ferramentas de diagnóstico. Está bem documentado que a apneia pode ser uma manifestação de convulsões na infância, e esta revisão confirma que a investigação de convulsões é útil numa ALTE.17-20 LRTI foi outro diagnóstico comum, mas novamente a frequência do diagnóstico variou amplamente. Isto pode ser devido a bronquiolite epidémica ou pertussis ou porque os LRTIs foram classificados num estudo como “infecções diversas”.7 até 20% dos lactentes com menos de seis meses hospitalizados com infecção pelo vírus sincicial respiratório (RSV) foram notificados como tendo apneia, sendo a associação mais forte durante o primeiro mês de vida e em lactentes nascidos prematuramente.21 os erros inatos do metabolismo foram uma causa pequena mas significativa de ALTEs na revisão. Outros autores diagnosticaram distúrbios metabólicos em 7,7% dos bebês após ALTEs, 22 e um estudo baseado em uma unidade metabólica encontrou evidência para uma possível doença de oxidação de gordura em 17% dos bebês.Entre as causas cardíacas notificadas, houve apenas uma arritmia. Não houve relatos de um intervalo QTc prolongado, mas apenas dois estudos mediram este efeito.5,8 tem sido sugerido recentemente que o prolongamento do intervalo QTc na primeira semana de vida está fortemente associado com SIDS, mas qualquer associação com ALTEs não foi explorada.24 embora a doença factícia ou Munchausen por procuração (MBP) tenha sido relatada em apenas duas crianças em geral, é vital que o abuso infantil seja sempre considerado como parte do diagnóstico diferencial de uma ALTE. Este diagnóstico é geralmente feito após ALTEs recorrentes, às vezes na avaliação terciária. A MBP foi notificada como causa de apneia em 0,27% dos lactentes em programas de monitorização doméstica, 25 e a sufocação deliberada e o envenenamento deliberado foram ambos notificados como causas de ALTEs.26-28
“diagnósticos desconhecidos” foram relatados em sete estudos, mas a frequência variou amplamente (9-83%). Isto pode reflectir diferentes protocolos de investigação ou critérios de atribuição. Por exemplo, um diagnóstico subjetivo como “suster a respiração” poderia ser considerado por outro clínico como “diagnóstico desconhecido”. O termo “apneia da infância” (Oia) pode ser utilizado para lactentes com idade gestacional superior a 37 semanas no início da apneia para a qual não é possível identificar qualquer causa.1 no entanto, este diagnóstico não deve ser atribuído muito prontamente. Os lactentes com ALTE para os quais não seja inicialmente identificada qualquer causa podem ser diagnosticados após investigações especializadas.todas as cinco mortes relatadas nesta revisão ocorreram em crianças com um problema médico subjacente.no entanto, foi reportado um seguimento abrangente apenas em três estudos, pelo que a exactidão dos dados sobre recorrência e mortes é incerta. Qualquer relação entre síndrome de morte súbita infantil e ALTEs ainda não é clara. Alguns estudos demonstraram um ligeiro aumento na SMD após uma ALTE, enquanto outros não.29-31
houve dificuldades metodológicas com a revisão. Em primeiro lugar, as revisões sistemáticas de diagnósticos são muitas vezes confundidas com a falta de estudos bem concebidos, e nós antecipamos que estaríamos trabalhando com estudos não-randomizados. Quaisquer estudos de casos controlados na literatura sobre os diagnósticos após ALTEs focalizar em uma única causa e sua validade externa é limitada. Em segundo lugar, a qualidade dos oito estudos variou e,em dois,oito, nove, o principal objectivo não era identificar as causas da ALTE. Nós tentamos aplicar uma pontuação de validade usando as características metodológicas desejáveis para estudos que analisam a probabilidade da doença, mas não foram bem sucedidos.32 Em terceiro lugar, houve dificuldades na extracção de dados. Algumas crianças tiveram mais de um diagnóstico e alguns diagnósticos como atraso no desenvolvimento não foram específicos. Finalmente, a questão da causalidade deve ser abordada porque a detecção de uma desordem após uma ALTE não significa necessariamente que os dois estão associados. Por exemplo, há evidências conflitantes sobre se a relação entre GORD e ALTEs é causal ou não.Mesmo quando se detecta uma doença subjacente como a infecção por RSV (que parece ter uma relação temporal clara com uma ALTE), a questão de saber por que razão alguns lactentes reagem à infecção por RSV com apneia, enquanto outros não, continua por resolver. É provável que vários fatores interajam para produzir uma ALTE.
direcções futuras
tendo determinado os diagnósticos feitos na primeira avaliação de ALTEs, o próximo passo é abordar o plano de investigação inicial mais adequado. Outros autores fizeram sugestões.5,34-36,39 todos enfatizam a importância de uma história completa, exame físico cuidadoso e, em seguida, uma tela inicial de investigações em todos os bebês, seguido de investigações adicionais em alguns.utilizando os diagnósticos da tabela 3, sugerimos o plano de investigação apresentado na Fig. 1. A utilização desta abordagem dependerá da disponibilidade local das investigações. Estimamos que em pelo menos 50% de ALTEs uma história cuidadosa e exame apontará para o diagnóstico, e enfatizamos que a lista completa (e cara) de investigações no algoritmo não são sugeridas para todos os bebês. Além disso, se uma das investigações iniciais levar a um diagnóstico claro, sugerimos que não é necessário prosseguir com os outros.
sugeriu um plano de investigação inicial para uma ALT num lactente anteriormente saudável.
o tratamento subsequente de uma criança com uma ALTE depende da gravidade do episódio inicial, de quaisquer diagnósticos feitos e se os episódios são recorrentes. Recomendações específicas estão fora do âmbito desta revisão, mas sugerimos que todos os pais devem ser oferecidos treinamento em reanimação cardiopulmonar e aconselhamento de prevenção de SIDS. A monitorização da apneia no lar pode ser uma intervenção apropriada para alguns lactentes.
conclusões
uma ALTE é semelhante a outras queixas não específicas apresentadas na infância, tais como febre. Muitas condições patológicas podem desencadear uma ALTE na infância. Uma história cuidadosa, exame e investigações hospitalares apropriadas permitirão ao clínico identificar muitos destes distúrbios, mas em um número significativo nenhuma causa subjacente será identificada na primeira apresentação. Doença de refluxo Gastro-esofágico, infecção do tracto respiratório inferior, e convulsões são os diagnósticos mais comuns, mas uma ALTE pode ser uma apresentação de distúrbios mais raros. O abuso infantil deve ser sempre considerado no diagnóstico diferencial. Sugerimos que seria útil desenvolver e validar um algoritmo baseado em evidências de investigação prática de bebês apresentando ALTEs.