Le vol BA38 de British Airways était en approche de Londres (Heathrow) en provenance de Beijing, en Chine, à 720 pieds agl, le moteur droit du G-YMMM a cessé de répondre aux commandes d’autotrottle pour augmenter la puissance et, à la place, la puissance a été réduite à 1,03 Rapport de pression moteur (EPR). Sept secondes plus tard, la puissance du moteur gauche était réduite à 1,02 EPR. Cette réduction a entraîné une perte de vitesse et l’avion s’est posé à quelque 330 m de la surface asphaltée de la piste 27L à London Heathrow.
l’enquête a révélé que la réduction de la poussée était due à la limitation du débit de carburant vers les deux moteurs.
Il a été déterminé que cette restriction s’est produite sur le moteur droit au niveau de son échangeur de chaleur au mazout (FOHE). Pour le moteur gauche, l’enquête a conclu que la restriction s’était probablement produite au niveau de sa FOHE. Cependant, en raison des limites des données enregistrées disponibles, il n’a pas été possible d’éliminer totalement la possibilité d’une restriction ailleurs dans le système de carburant, bien que les essais et l’exploration de données effectués pour cette enquête suggèrent que cela était très peu probable. De plus, il a été déterminé que la probabilité qu’un mécanisme de restriction distinct se produise dans les sept secondes suivant celui du moteur droit était très faible.
L’équipage de conduite a pris pleinement conscience du problème quelque 30 secondes avant le toucher des roues
L’enquête a permis d’identifier les facteurs de causalité probables suivants qui ont mené aux restrictions de débit de carburant :
- De la glace accumulée à l’intérieur du système de carburant1 s’est libérée, entraînant une restriction du débit de carburant du moteur à la face de FOHE, sur les deux moteurs.
- De la glace s’était formée dans le système de carburant, à partir de l’eau qui se trouvait naturellement dans le carburant, alors que l’avion fonctionnait avec de faibles débits de carburant sur une longue période et que les températures localisées du carburant se trouvaient dans une zone décrite comme la « plage collante ».
- Le FOHE, bien que conforme aux exigences de certification applicables, s’est révélé susceptible de restriction lorsqu’il est présenté avec de la glace molle à forte concentration, avec une température de carburant inférieure à -10 °C et un débit de carburant supérieur au ralenti en vol.
- Les exigences de certification, auxquelles les systèmes de carburant de l’avion et du moteur devaient se conformer, ne tenaient pas compte de ce phénomène car le risque n’était pas reconnu à ce moment-là.
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