Rupture spontanée d’un anévrisme de l’artère splénique traité par une procédure de préservation de la rate: un rapport de cas

Résumé

L’anévrisme de l’artère splénique est une affection rare et potentiellement mortelle, en cas de rupture spontanée. Un cas rare d’une telle rupture, traité avec succès par une procédure endovasculaire, est présenté. Un homme de 21 ans s’est présenté aux urgences après un épisode de perte de conscience. Après un premier traitement conservateur, il a développé une instabilité hémodynamique 12 heures plus tard, avec des douleurs abdominales diffuses concomitantes. La tomodensitométrie abdominale a révélé une rupture d’anévrisme de l’artère splénique, qui a été immédiatement traitée par embolisation de la bobine. Le patient s’est rétabli sans incident et a été libéré le 12e jour après l’intervention. Bien que la chirurgie ouverte soit le choix du traitement en cas de rupture d’anévrismes de l’artère splénique, l’embolisation endovasculaire peut également être considérée comme une procédure sûre avec de faibles taux de complication et de mortalité.

Introduction

L’anévrisme de l’artère splénique est l’anévrisme viscéral le plus courant, mais est néanmoins une affection rare, avec une prévalence de 0,1 à 2%, présentant un diagnostic difficile. Il est défini comme une dilatation de > 1 cm du vaisseau et est associé à une hypertension portale ou systémique, à des changements hormonaux pendant la grossesse, à une dysplasie fibromusculaire, à un abus de drogues par voie intraveineuse et à d’autres conditions; il peut être classé comme un véritable anévrisme et un pseudoanévrisme. Il est généralement diagnostiqué chez des patients > âgés de 50 ans et est quatre fois plus fréquent chez les femmes.

La rupture intrapéritonéale spontanée est une affection potentiellement mortelle qui peut survenir dans 2 à 10% des cas et dont le taux de mortalité est de 40%. La chirurgie ouverte reste l’étalon-or pour le traitement de tels cas; cependant, les techniques endovasculaires ont également été acceptées car elles présentent des taux de morbidité et de mortalité inférieurs à ceux des techniques ouvertes.

Nous présentons ici un cas de rupture d’anévrisme de l’artère splénique chez un homme de 21 ans, avec un état clinique initialement trompeur. L’embolisation endovasculaire était le traitement de choix et a eu des résultats favorables sans complications supplémentaires.

Rapport de cas

Un patient de sexe masculin de 21 ans, avec des antécédents médicaux sans incident, s’est présenté aux urgences de notre hôpital après un épisode au cours duquel il a perdu connaissance. Le patient était hémodynamiquement stable, avec une pression artérielle et une fréquence cardiaque dans les limites normales; l’ECG ne présentait pas non plus d’anomalies. Au moment de la présentation, il était dans un bon état neurologique et n’a mentionné aucune douleur thoracique ou abdominale. L’enquête en laboratoire sanguin a montré des valeurs normales d’hémoglobine, d’hématocrite, de glucose et d’autres marqueurs. Il a ensuite été admis au département de médecine interne pour une enquête plus approfondie.

Douze heures plus tard, le patient s’est plaint de douleurs abdominales diffuses, tandis qu’une diminution de l’hémoglobine a été observée (9,5 mg / DL) et une instabilité hémodynamique s’est présentée, avec une augmentation de la fréquence cardiaque à 100 bpm. Il a d’abord été traité avec des liquides intraveineux; une opinion chirurgicale a ensuite été recherchée. L’examen clinique a révélé une sensibilité au rebond prononcée sur tous les quadrants abdominaux et une diminution des sons abdominaux. Afin d’étudier la possibilité d’un saignement intrapéritonéal et compte tenu de la stabilité du patient, une tomodensitométrie abdominale d’urgence avec contraste i.v. a été indiquée. La tomodensitométrie a révélé la présence d’un anévrisme de l’artère splénique proximale rompu mesurant 26 mm × 18 mm, à 6 cm de son origine (Fig. 1).

Grâce à l’état hémodynamique plutôt stable du patient et au fait que notre établissement est équipé pour fournir une approche endovasculaire, la chirurgie ouverte a été exclue comme première option thérapeutique; une angiographie avec embolisation en serpentin de l’anévrisme et de l’artère splénique proximale a ensuite été réalisée. Sous anesthésie locale (injection de solution de lidocaïne à 2%, Astra Zeneca, Athènes, Grèce), une ponction percutanée de l’artère fémorale commune droite et un cathétérisme sélectif de l’artère splénique ont été réalisés à l’aide d’un cathéter Simmons 1 4-F (Cordis, Tipperary, Irlande). Une angiographie ultérieure a révélé l’anévrisme, mais une tentative de passage distal d’un microcathéter (Progreat®, Terumo, Leuven, Belgique) à travers l’anévrisme a échoué. L’embolisation de l’anévrisme lui-même et de l’artère splénique proximale a été décidée, et des micro-bobines fibrées 2D et 3D détachables mécaniquement (Interlock-18, Boston Scientific, Cork, Irlande) et de la colle N-butyl-cyanoacrylate (NBCA) (Histoacryl®, Brown, Hessen, Allemagne) ont été utilisées, préservant tous les vaisseaux collatéraux de la rate.

Après l’embolisation, le patient était stabilisé et aucun signe de saignement abdominal n’a été observé à l’imagerie. Il a ensuite été transféré dans notre service de chirurgie pour une surveillance et un traitement intensifs avec des liquides intraveineux et des transfusions sanguines. Son rétablissement est resté sans incident, car il n’a pas développé d’autres saignements. Il a été libéré le 12ème jour après l’embolisation en bon état; un examen de suivi sur une base de 8ème mois a montré une préservation de la rate, une élimination complète de l’anévrisme et aucune autre découverte anormale (Fig. 2).

Discussion

L’anévrisme de l’artère splénique est l’anévrisme de l’artère viscérale le plus courant. Il peut rester asymptomatique et être diagnostiqué comme une découverte accidentelle; cependant, une augmentation de sa taille, en particulier au-dessus de 2 cm de diamètre, augmente le risque de rupture. Cela peut provoquer une instabilité hémodynamique et des douleurs abdominales, des résultats que notre patient n’a pas initialement montrés, ce qui a retardé le diagnostic. Les autres symptômes comprennent des nausées, des vomissements, des saignements gastro-intestinaux supérieurs ou inférieurs et une anémie.

Alors que la chirurgie ouverte reste l’étalon-or pour le traitement, une récente étude multicentrique sur l’embolisation artérielle par cathéter a montré que seulement 6% des patients présentaient des complications telles qu’une pancréatite aiguë, un infarctus splénique, un abcès ou un hématome intrapéritonéal, et qu’il n’y avait pas de mortalité hospitalière. L’approche endovasculaire peut être le moyen le plus rapide d’arrêter le saignement, car elle présente une ischémie splénique par revascularisation par les branches collatérales.

L’approche endovasculaire comprend les serpentins, les endoprothèses nues ou couvertes, le NBCA et le bouchon vasculaire Amplatzer, avec ou sans maintien du flux de l’artère mère. Dans notre cas, une occlusion proximale et distale était nécessaire afin d’éviter tout saignement de reflux à travers les vaisseaux collatéraux.

Les taux de réussite de l’embolisation varient de 55% à 100%, mais des complications peuvent survenir, telles que syndrome post-embolisation, infarctus spléniques et intestinaux, abcès et migration du matériel d’embolisation. Les caractéristiques anatomiques, telles qu’un col court et large, et un petit diamètre ou une tortuosité du vaisseau peuvent également compromettre l’utilisation de ces techniques. Cependant, la splénectomie, avec le risque ultérieur d’infections et de septicémie écrasante avec une mortalité élevée, peut être ainsi évitée.

En conclusion, le traitement endovasculaire de l’anévrisme de l’artère splénique rompue est une procédure sûre et réalisable qui peut être réalisée immédiatement sous anesthésie locale, et elle est considérée comme plus douce par rapport à la chirurgie ouverte. Même si la technique ouverte est toujours considérée comme l’étalon-or, les techniques endovasculaires pourraient être préférées en fonction de l’état du patient, des caractéristiques anatomiques et de l’expertise médicale.

Déclaration de conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Contributions des auteurs

E.E., V.S. et N.L.: description du traitement du patient; Recherche bibliographique K.K. et M.K.; K.K. a rédigé le manuscrit. Tous les auteurs ont révisé le manuscrit de manière critique, ont approuvé la version finale à publier et ont accepté d’être responsables de tous les aspects du travail.

Financement

Aucune.